El Beneficio en la Mortalidad Precoz de la EVAR frente a la Reparación Abierta del AAA se Mantiene a Largo Plazo

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

La ventaja del la mortalidad precoz bien establecida en la reparación endovascular frente a la reparació abierta del aneurisma aórtica abdominal (AAA) se mantiene hasta pasados 5 años, tal y como se desprende de un estudio publicado el pasado 18 de Abril de 2012 en el Journal of the American Medical Association.

En un análisis retrospectivo, la Dra. Rubie Sue Jackson del Hospital Universitario de Georgetown (Washington DC) y sus colegas compararon la mortalidad general y la mortalidad específica del AAA, la rehospitalización y la reintervención en 4.529 pacientes de Medicare sometidos a cirugía del aneurisma aórtica abierta (n = 703) o a reparación endovascular (EVAR; n = 3.826) de un AAA aislado intacto entre los años 2003 y 2007.

No se Pierde la Ventaja a Corto Plazo

El seguimiento medio que se hizo fue de 2,6 años hasta un máximo de 5,7 años. Tanto la mortalidad por todas las causas (89 frente a 76 muertes/1.000 persona-años; P = 0,04) como la mortalidad específica del AAA (11,3 frente a 2,8 muertes/1000 persona-años; P < 0,001) fueron más altas tras la reparación quirúrgica abierta que tras la EVAR.

Tras ajustar por múltiples variables incluidas hospitalización urgente, edad, año natural, sexo, raza y comorbididades; la mortalidad por todas las causas, el punto final primario, se mantuvo un 24% más alta tras la cirugía abierta frente a la reparación endovascular, mientras que la mortalidad específica del AAA fue 4,4 veces más alta. La incidencia de la reparación de la hernia incisional también fue más alta tras la cirugía abierta del AAA, si bien otros resultados secundarios no variaron dependiendo de uno u otro tipo de reparación (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Primarios y Secundarios de la Cirugía Abierta frente a EVAR

 
Los pacientes sometidos a cirugía abierta estuvieron más tiempo en el hospital que aquellos que fueron sometidos a una EVAR (10,4 días frente a 3,6 días; P < 0,001).

En los análisis por sensibilidad, en los que se excluyeron comorbididades que no se diferenciaban de complicaciones ni de aquellos pacientes que se sometieron a reparación durante una hospitalización de emergencia, los resultados de los distintos desenlaces fueron similares a los del análisis principal.

Tal y como señalaron los autores, la persistencia de la ventaja de la supervivencia en los análisis multivariables sugiere que ésta se da con independencia de la demografía de los pacientes, de la emergencia y de las comorbididades. También destacaron que el notable aumento del riesgo para la reparación de la hernia incisional de los pacientes que se sometieron a cirugía abierta del AAA “es digno de mención ya que las comparativas de la reintervención tras cirugía abierta del AAA abierta frente a reintervención tras reparación endovascular, en ocasiones, han pasado por alto la reparación de la hernia incisional.”

Datos Muy Alentadores para los Facultativos

La ventaja perioperatoria de la supervivencia de la EVAR sobre la intervención quirírgica abierta ya se mencionó tanto en el ensayo EVAR1 (Reparación Endovascular del Aneurisma 1) como en el OVER (Cirugía Abierta Frente a Reparación Endovascular). No obstante, la ventaja de la supervivencia fue irrelevante en ambos ensayos al cabo de 2 años.

“El presente estudio confirma que existe una ventaja de la supervivencia más larga y constante en la reparación endovascular que en la cirugía abierta, que se mantuvo a lo largo de los 5,7 años de seguimiento,” aseguraron la Dra. Jackson y sus colegas en su estudio. “La mejor durabilidad de la reparación endovascular con el paso del tiempo así como la gran cantidad de muestras del presente estudio podría ser importantes a la hora de explicar las diferencias que existen entre los hallazgos presentados en este estudio y aquellos extraídos de pequeños estudios anteriores.”

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Robert M. Bersin del Centro Médico Sueco de Seattle, Washington, mostró un cierto desacuerdo con el análisis de los autores afirmando que los mismos dispositivos de 2ª generación que se usan, hoy en día, se utilizaron en los ensayos EVAR 1 y OVER, por lo que no es probable que se trate de una cuestión de durabilidad.

“Honestamente, mi opinión es que la diferencia podría estar en la selección de los casos,” dijo el Dr. Bersin, portavoz de la Sociedad para el Estudio de la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares (SCAI). “A lo largo de los años hemos ido aprendiendo a qué pacientes les van bien estos dispositivos. Todo ha sido una evolución no sólo en el uso de dispositivos y tratamientos adyuvantes sino también en la adecuada selección de los pacientes.”

El Dr. Bersin dijo que el estudio, si bien no es aleatorizado, es una importante contribución a la literatura médica.

“Me parece que este estudio proporciona información de gran valor ya que casi el 80% de todas las reparaciones del aneurisma que se realizan, hoy, en EE.UU., se hacen mediante endoinjertos,” concluyó. “Así que, para los médicos que llevan a cabo estos tratamientos, resulta tranquilizador saber que lo que están haciendo no sólo tiene un pequeño impacto inicial sino que también genera un beneficio a largo plazo. Creo que los datos recopilados prácticamente pondrán punto y final a la cuestión de si se mantiene o no el beneficio a corto plazo.”

 

---

Fuente:
Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA. Comparison of long-term survival after open vs. endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm among Medicare beneficiaries. JAMA. 2012;307:1621-1628.

 

Declaraciones:

• La Dra. Jackson no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Bersin dijo ser asesor de Cook, Medtronic y W.L. Gore.

 

Artículos Relacionados:

• Early Survival Advantage of TEVAR Over Surgery Reversed Over Long Term
• Endovascular Approach Takes Lead Over Surgery for AAA Repair
• Trials Show EVAR Provides No Long-term Mortality Benefit for AAA Patients