El Bloqueador de la Angiotensina Preserva la Función Endotelial Mejor que el Antagonista del Calcio

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El bloqueador del receptor de angiotensina (BRA), telmisartan, mejora la disfunción endotelial que se origina tras la implantación de un stent liberador de fármacos (SLF) mucho más que el bloqueador del canal de calcio, amlodipina, en pacientes hipertensos. Los resultados de un pequeño ensayo aleatorizado aparecen en el número de febrero de 2012 de JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Mitsuyasu Terashima, del Centro Cardíaco Toyohashi (Toyohashi, Japón), aleatorizaron a 42 pacientes hipertensos con angina estable y lesiones coronarias de novo a recibir telmisartan (78.1 mg/día) o a amlodipina (7.9 mg/día) tras la implantación de un stent liberador de sirolimus (SLS; Cypher, Cordis, Miami Lakes, FL). Como la implantación de un SLF deteriora función endotelial local, influenciando la aparición de posibles episodios cardiovasculares en el futuro, los investigadores querían valorar los efectos profilácticos del telmisartan, que tiene características únicas, comparado con la amlodipina.

Las mediciones de la presión arterial a lo largo de un período de estudio de 3 meses de duración  fueron equivalentes entre ambos grupos, revelador de una notable mejoría con ambos agentes. Cabe reseñar que los niveles de colesterol LBD cayeron 11 ± 21 mg/dL en el brazo que recibió telmisartan aunque se observó un aumento de 7 ± 22 mg/dL en el brazo que recibió amlodipina (P = 0.01). Los niveles de adiponectina, entre tanto, cayeron en el brazo que recibió amlodipina, 1.6 ± 2.4 mg/dL, aumentando en el que recibió telmisartan (P = 0.02), 0.4 ± 1.0 mg/dL.

El BRA Minimiza la Vasoconstricción

Previo a la implantación del SLS, no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en el diámetro medio de la luz (DML) como respuesta a la infusión intracoronaria de solución salina (control), acetilcolina (10^-7 o 10^-6 mol/L) o nitroglicerina. Sin embargo, 3 meses después de implantar el SLS, los DML en respuesta a ambas infusiones de acetilcolina fueron mayores con el telmisartan que con la amlodipina, si bien la infusión de nitroglicerina no arrojó diferencia alguna (gráfico 1).

Gráfico 1. Diámetros Medios de la Luz en Respuesta a la Infusión Intracoronaria a los 3 Meses

Previo a la implantación del SLS, se observó una leve vasoconstricción en ambos grupos en respuesta a la acetilcolina, si bien no se observó ninguna diferencia importante en la vasoconstricción de ningún grupo hasta 3 meses después del implante, momento en el que ésta fue mayor en el grupo que recibió la amlodipina (P < 0.0001). La factorización de los descensos de los niveles de colesterol LBD no alteraron estos resultados.

 A los 3 meses, el grado de vasoconstricción del grupo que recibió amlodipina fue mayor que antes de la implantación del stent, como respuesta a ambas infusiones de acetilcolina 10^-7 mol/L y 10^-6 mol/L (-16.0% vs. -1.8%; P = 0.005; and -35.5% vs. -5.7%; P < 0.0001, respectivamente). En el brazo que recibió telmisartan, esto fue así sólo tras la infusión de acetilcolina 10^-6 mol/L (-8.7% frente al -6.3%; P = 0.048).

 La respuesta a la nitroglicerina no fue distinta entre los grupos antes ni 3 meses después de la implantación del SLF.

“Comparado con la amlodipina, telmisartan mejoró notablemente la disfunción endotelian tras la implantación del SLF en términos de vasoconstricción inducida por acetilcolina,” concluyen los investigadores. “Aunque los mecanismos exactos de la disfunción endotelial tras la implantación de un SLF todavía se desconocen, la reversión de la disfunción endotelial podría mejorar los resultados a largo plazo en pacientes a quienes se les implanta un SLF.”

Múltiples Acciones Mecanísticas Implicadas

El Dr. Terashima y sus colegas advierten que el vasoespasmo coronario que se produce tras la implantación de un SLF por disfunción endotelial es toda una preocupación ya que puede provocar episodios cardíacos graves tales como IM, arritmia fatal o muerte súbita. Además de inhibir el sistema renina angiotensina, el telmisartan también tiene efectos mediados del receptor gamma activados por los proliferadores de peroxisoma que, a su vez, podría mejorar la disfunción endotelial.  Esta protección vascular adicional podría evidenciarse en el estudio por los efectos reductores de los niveles de colesterol LBD del BRA.

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Abhiram Prasad, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), advirtió que el trabajo de su propio grupo confirma el sustrato mecanístico del estudio. “Se cree que la angiotensina media en el estrés oxidativo de los vasos sanguíneos, que se piensa son los mediadores principalmente responsables de la disfunción endotelial, de ahí que  la idea, en teoría, sea bloquearlos,” dijo. “Hicimos algún trabajo en el pasado para mostrar que este grupo de fármacos mejora la cantidad de óxido nítrico de los vasos sanguíneos y que, por esta razón, podría mejorar la función de los vasos sanguíneos.”

El Dr. Prasad se refirió a varios estudios anteriores que avalan la capacidad de los inhibidores de la ECA y de los BRA para preservar, preferencialmente, la función endotelial, comparado con otro tipo de fármacos, aunque en pacientes con aterosclerosis e insuficiencia cardíaca y no en poblaciones de pacientes sometidos a PCI. 

“Que yo sepa, este estudio es el primero en enseñarnos lo que podemos llegar a hacer con la terapia farmacológica limitando la cantidad de disfunción endotelial distal de un stent de sirolimus,” dijo. “Tiene sentido, según la literatura médica….en pacientes que podrían cursar síntomas por cierta cantidad de disfunción endotelial tras la implantación de un stent, estos fármacos podrían ser una vía de tratamiento.”

Podría Beneficiar a un ‘Pequeño Grupo de Pacientes’ 

El Dr. Prasad subrayó capacidad del telmisartan para mejorar la disfunción endotelial secundaria al stent debería de aplicarse, por igual, a pacientes hipertensos y no hipertensos. Sin embargo, hasta qué grado la disfunción endotelial contribuye al avance de la enfermedad o a aparición de los síntomas tras el implante del stent no queda claro, si bien la existencia de tal disfunción tras implantar un SLF está muy bien documentada, dijo.

“Hay ejemplos de casos claros descritos en la literatura médica publicada así como en nuestra propia experiencia que hablan de personas han desarrollado espasmo severo tras el implante de un SLF, aunque no son casos habituales. La disfunción endotelial de carácter leve es, probablemente, bastante frecuente, aunque es asintomática,” añadió el Dr. Prasad. “En el paciente ocasional podemos ver dónde sufre este terrible espasmo, ahora tenemos evidencias para poder hacer uso de los fármacos. La idea es que es importante desde un punto de vista patofisiológico; y desde un punto de vista clínico, probablemente sea importante para un pequeño grupo de pacientes que padecen disfunción endotelial de carácter severo.” 

Un importante contratiempo, dijo, es que sólo se usaron SLS en el estudio, teniendo en cuenta los distintos tipos de dispositivos existentes que se utilizan, hoy en día, en la práctica clínica. En cualquier caso, muchos pacientes llevan un SLS y muchos SLF que se usan en la práctica clínica contienen fármacos similares al sirolimus. “Yo diría que se observa el mismo fenómeno de la función endotelial,” concluyó el Dr. Prasad. “Quizá sea una cuestión de grado/magnitud con los stents más recientes. Podría haber una disfunción menos severa aunque probablemente, disfunción endotelial en cualquier caso.”

Fuente:

Terashima M, Kaneda H, Nasu K, et al. Protective effect of telmisartan against endothelial dysfunction after coronary drug-eluting stent implantation in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:182-190.

Declaraciones:

• Este estudio está patrocinado por una subvención de la Fundación Japonesa para la Investigación de las Enfermedades Vasculares.
• Los Dres. Terashima y Prasad no declararon conflicto de interés económico alguno.

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