El Bloqueo de Rama Izda. Inducido por la TAVR Aumenta el Riesgo de Mortalidad
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La mortalidad por todas las causas tras la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) es más alta en aquellos pacientes que sufren bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH), tal y como se observa en hasta la 1/3 parte de los casos, según los hallazgos publicados en Internet el pasado 12 de julio de 2012, previo a publicación en papel en Circulation.
Para el estudio de registro holandés, el Dr. Frits W. Prinzen, de la Universidad de Maastricht (Maastricht, Países Bajos), y sus colegas recopilaron datos de 679 pacientes sometidos a TAVR en 8 centros entre noviembre de 2005 y diciembre de 2012. La válvula CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) se utilize en el 57% de los pacientes (n = 387) y la Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) en el 43% restante (n = 292).
Con Nuevos BRIHH, Más Mortalidad
La 1/3 parte de los pacientes (n = 233) sufrieron un nuevo BRIHH 7 días después de someterse a la TAVR. Al cabo de 30 días, la mortalidad por todas las causas fue más alta en aquellos pacientes que sufrieron un nuevo BRIHH que en aquellos que no presentaban anomalías en la conducción. Al cabo de 1 año, el exceso de mortalidad de pacientes con BRIHH ya era más que evidente y, tras 450 días de seguimiento, en ambos grupos, la mortalidad por todas las causas siguió siendo más alta en aquellos pacientes que había sufrido un nuevo BRIHH (gráfico 1).
Gráfico 1. Mortalidad por Todas las Causas
|
Nuevo BRIHH |
Sin BRIHH |
Valor P |
Al cabo de 30 Días |
12.9% |
8.7% |
0.09 |
Al cabo de 1 Año |
26.6% |
17.5% |
0.006 |
Al cabo de 450 Días |
37.8% |
24.0% |
0.002 |
El análisis multivariado determinó varios factores predictivos independientes de la mortalidad por todas las causas (gráfico 2).
Gráfico 2. Factores Predictivos Independientes de Mortalidad por Todas las Causas
|
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
BRIHH inducida por TAVR |
1.54 (1.12-2.10) |
0.007 |
EPOC |
1.54 (1.13-2.09) |
0.004 |
Sexo Femenino |
1.38 (1.04-1.85) |
0.03 |
LVEF < 50% |
1.38 (1.02-1.86) |
0.03 |
Creatinina Basal |
1.32 (1.19-1.43) |
< 0.001 |
EPOC: Enfermedad pulmonary obstructiva crónica
CRI: Cociente de riesgos instantáneos
LVEF: Fracción de eyección ventricular izquierda
El índice de mortalidad cardiovascular fue del 9.4% para pacientes sin BRIHH inducida por la TAVAR y del 18.0% para pacientes con BRIHH inducida por la TAVAR (P < 0.001).
Un nuevo BRIHH fue 4 veces más frecuente en aquellos pacientes tratados con la válvula CoreValve que en aquellos tratados con la Edwards Sapien (51.1% frente al 12.0%; P < 0.001). No obstante, el tipo de dispositivo no influyó en la mortalidad con independencia del estatus de BRIHH.
Una ‘Nueva Tecnología’ que hay que Mejorar
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Prinzen dijo que aunque esperaba que el BRIHH tuviera efectos secundarios, inicialmente subestimó el impacto real de la patología. “El importante efecto observado sobre la mortalidad, probablemente, tiene que ver con la frágil población de pacientes,” dijo. “Los datos indican que si un paciente sufre un BRIHH tras someterse a una TAVR, el beneficio sobre la supervivencia de dicha TAVR se esfuma.”
Como la causa exacta del BRIHH se desconoce, el Dr. Prinzen sugirió que futuros estudios prospectivos deberían de centrarse tanto en los factores de riesgo para sufrir complicaciones como en la causa exacta de la muerte. Además, subrayó la necesidad de que, tanto operadores como fabricantes, han de ser más consientes a este respecto.
“Yo creo que si se reconoce el BRIHH, una mayor formación de los implantadores podría minimizar la presencia BRIHH. Por otro lado, espero que a los proveedores les estimule desarrollar mejores sistemas de liberación,” observó el Dr. Prinzen, que añadió que como el estudio reveló que el “daño del BRIHH es independiente del tipo de dispositivo,” esto terminará desempeñando un papel como parte de la introducción e integración de futuros dispositivos.
En un editorial que acompaña al informe, el Dr. Frederick G. P. Welt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) y sus colegas aseguran que hallazgos como estos “son un recordatorio permanente de las lagunas de conocimiento que despierta esta relativamente nueva tecnología que ahora se aplica a una población de pacientes más enfermos y complejos. Probablemente esta y otras cuestiones no se resolverán hasta que no se lleven a cabo nuevas investigaciones, incluidos ensayos aleatorizados comparativos directos de estos dispositivos.”
No Debemos Extraer Conclusiones Precipitadas
Lo que “sin duda alguna…será lo que más interés suscite es el hecho de que hubo una incidencia mucho más alta de BRIHH inducida entre aquellos pacientes tratados” con la válvula CoreValve que entre aquellos tratados con el dispositivo Sapien, comentó el Dr. Welt y sus colegas.
Una “conclusión obvia aunque potencialmente incorrecta, es asumir que esto es representativo de una cierta superioridad de un dispositivo con respecto al otro,” advierten. No obstante, como el estudio no puede responder a esa cuestión, “probablemente se observen diferencias notables en el rendimiento clínico de las válvulas por los distintos materiales, diseños y métodos de inserción de las mismas.”
Además, el editorial asegura que la curva de aprendizaje de la válvula CoreValve contribuye a la incidencia del BRIHH por lo que, quizá, “la válvula podría no ser la causa predominante de defectos en el sistema conducción sino el propio método de inserción.”
Una “cuestión que hay que aclarar antes de que los cardiólogos se dispongan a optar por una u otra válvula para este o aquel paciente,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica el Dr. Peter C. Block, MD, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory (Atlanta, GA).
Aunque la válvula CoreValve es un buen dispositivo, ojalá pudiésemos saber, de ante mano, qué paciente presentará anomalías en la conducción ya que eso podría cambiar la forma en la que elaboramos nuestra estrategia con uno u otro dispositivo para este o aquel paciente,” añadió.
Cuando se dé por finalizado el ensayo norteamericano CoreValve, la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU (FDA) hará una meticulosa valoración de los resultados, observó el Dr. Block. “Todos estamos aguantando la respiración hasta ver qué ocurre. La FDA mirará con lupa todos los costes asociados a dicha válvula y si, al final, resulta que la mitad de los pacientes necesitan marcapasos, es muy probable que no la avalen,” concluyó
Fuentes:
1. Houthuizen P, Van Garsse LAFM, Poels TT, et al. Left bundle branch block induced by transcatheter aortic valve implantation increases risk of death. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
2. Welt FGP, Davidson MJ, Eisenhauer AC. The transcatheter valve revolution: Time for a compensatory pause. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Prinzen dijo haber recibido becas para su investigación de EBR Systems, Enopace, Medtronic, Merck-Sharp and Dohme y Philips.
- El Dr. Welt dijo pertenecer a la junta asesora científica de Medtronic.
- El Dr. Block no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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