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Casi 1/3 parte de los pacientes que se someten a un procedimiento de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) con un dispositivo de balón expandible desarrollan bloqueo de rama izquerda de nueva aparición, si bien esta patología se resuelve antes de que el paciente reciba el alta hospitalaria en casi 2/3 partes de los pacientes. No obstante, si esta perturbación de la conducción persiste a largo plazo, se asocia a una mayor necesidad de tener que implantar un marcapasos permanente así como a disfunción ventricular, según un estudio publicado en Internet el pasado 3 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), estudiaron a 202 pacientes sometidos a TAVR con la válvula de balón expandible Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) en 2 centros. Se excluyó a aquellos pacientes con perturbaciones basales en la conducción ventricular o a los portadores de un marcapasos permanente.

El Bloqueo de Rama Izquierda es algo Habitual con la Válvula Sapien

El bloqueo de rama izquierda de nueva aparición se observó en 61 pacientes (30.2%), 57 en el primer ECG tras la intervención y 4 más en una media de 24 ± 17 horas. Un ECG en el momento del alta reveló que el bloqueo de rama izquierda se había resuelto en 23 pacientes, persistiendo en otros 25.

Durante el seguimiento que se hizo de 6-12 meses, el bloqueo de rama izquierda se resolvió en el 48% de los que habían sido dados de alta con la citada anomalía en la conducción. Sin embargo, la patología se mantuvo en un 36% que degeneró en bloqueo auriculoventricular de tercer grado que precisó la colocación de un marcapasos permanente en el 16%. Tras el alta hospitalaria no hubo ningún bloqueo de rama izquerdo.

En el análisis multivariado, los predictores de bloqueo persistente de rama izquerda fueron una mayor profundidad ventricular de implantación de la válvula y una mayor duración basal del complejo QRS (indicativo de depolarización ventricular) en el ECG (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de Bloqueo Persistente de Rama Izquierda

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Durante la hospitalización, aquellos pacientes con bloqueo de rama izquierda de nueva aparición fueron más propensos a degenerar a bloqueo auriculoventricular completo que precisó la colocación de un marcapasos permanente que aquellos sin dicha patología (13.1% frente al 4.3%; P = 0.023 para ambos resultados); también fueron pacientes que tuvieron una estancia hospitalaria más larga (una media de 8 días frente a una media de 7; P = 0.091).

Sin Diferencia en la Mortalidad

Durante el seguimiento medio de 12 meses de duración, fallecieron 32 pacientes, no observandose diferencia alguna en la supervivencia Kaplan-Meier (log rank P = 0.610 para libertad de mortalidad por todas las causas) entre aquelos con o sin bloqueo persistente de rama izquierda. Sin embargo, el índice total de colocación de un marcapasos permanente sí fue mayor en pacientes con bloqueo persistente de rama izquierda (34.2% frente al 4.3%; P = 0.001). Además, un importante análisis reveló que la mayoría de los marcapasos se implantaron en pacientes con perturbaciones en la conducción entre 4 y 12 meses después de la TAVR (log rank P = 0.0001). El bloqueo de rama izquierda de nueva aparición fue el único factor asociado a la implantación de un marcapasos permanente durante todo el tiempo que duró el estudio (CRI 5.99; IC del 95% 2.93-15.61; P < 0.001).

Al cabo de 1 año, no hubo ninguna muerte súbita en pacientes con bloqueo persistente de rama izquierda que no recibieron un marcapasos permanente y los índices de muerte e insuficiencia cardíaca no fueron mayores que para aquellos sin bloqueo persistente. No obstante, los pacientes con bloqueo persistente de rama izquierda fueron más propensos a sufrír síncopes (16.0% frente al 0.6%; P = 0.001) o a necesitar un marcapasos permanente durante el seguimiento (20.0% frente al 0.7%; P < 0.001) que aquellos sin bloqueo persistente.

Tras la TAVR, no se observó diferencia alguna en la hemodinámica de la válvula entre pacientes con o sin bloqueo persistente de rama izquierda.

Sin embargo, al cabo de 1 año, el grupo que padecía esta patología en el momento de recibir el alta tenía una menor fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) que aquellos pacientes con o sin bloqueo izquierdo transitorio (53 ± 13% frente al 62 ± 9%; P = 0.0014). También tenían un peor estatus según la clasificación de la Asociación Cardíaca de Nueva York (P = 0.034). En el análisis multivariado, el bloqueo persistente de rama izquierda fue el único predictor independiente de una menor LVEF al cabo de 1 año (P = 0.001).

Una característica distintiva del estudio es que se centra en la incidencia del verdadero bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, dijo el Dr. Rodés-Cabau a TCTMD en una entrevista telefónica. “Fuimos meticulosos a la hora de excluir a todos aquellos pacientes sin anomalías previas en la conducción porque cuando incluyes a estos pacientes, no sabes si el bloqueo izquierdo post-TAVR se debe a la intervención o a la propia historia natural de la enfermedad de los pacientes,” dijo.

Según el Dr. Rodés-Cabau, la literatura médica en torno a la TAVR revela que el bloqueo agudo de rama izquierda es más frecuente con el dispositivo CoreValve que con la prótesis Sapien, bloqueo que es más propenso a persistir, si bien los datos a este respecto son muy limitados.

¿Cuándo hay que Tratar el Bloqueo Persistente?

Qué pacientes con bloqueo persistente de rama izquierda necesitan un marcapasos permanente sigue siendo un tema abierto al debate, observó el Dr. Rodés-Cabau. “En estos caso hemos de valorar a aquellos que, tras un año de seguimiento, siguen presentando bloqueo de rama izquierda o han degenerado a bloqueo auricular completo,” dijo. También ayuda realizar ECG periódicamente para determinar si el complejo QRS de los pacientes es más largo durante el seguimiento. Una larga duración probablemente sea un marcador de predisposición a bloqueo de rama izquierda que persistirá y avanzará con el paso del tiempo, explicó.

Si el bloqueo de rama izqiuerda influye, o no, en la mortalidad es algo que habrá que seguir estudiando, advirtió el Dr. Rodés-Cabau. A diferencia de un reciente estudio de registro holandés (Houthuizen P, et al. Circulation; 2012;126:720-728), los datos que tenemos en la actualidad no confirman la existencia de una relación con una mayor mortalidad. Aunque esto podría deberse al pequeño tamaño de la muestra o bien a la longitud del seguimiento, sugirió.

¿Una Implantación No Muy Profunda?

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Antonio Colombo y Azeem Latib, del Hospital San Rafael de Milán (Italia) aseguran que, de confirmarse estos hallazgos en series más largas, el mensaje para el médico es: “con independencia del dispositivo implantado, debemos evitar colocar la prótesis aórtica demasiado ventricularmente.”

El Dr. Rodés-Cabau coincidió en que cuanto más profunda se implante la prótesis, mayores posibilidades de que interfiera con el bloqueo izquierdo y mayor riesgo de problemas en la conducción. No obstante, fue reticente a la hora de aconsejar la implantación rutinaria de la vávula Sapien en una posición más elevada. “Para empezar, es algo muy difícil de llevar a cabo ya que la válvula Edwards es corta,” observó. “Y si intentamos implantarla en una posición muy aórtica, aumentamos el riesgo de embolización, lo cual podría empeorarlo todo.”

El editorial también recomienda que ciertos subgrupos con bloqueo persistente de rama izquierda o ritmo ventricular izquierdo “sean monitorizados meticulosamente y que se considere, incluso, tratamiento de resincronización cardíaca si otras causas, tales como mal funcionamiento de la próstesis, fuga paravalvular o isquemia coronaria han sido excluidas,” lo cual incluye a pacientes:

• Con disfunción ventricular izquierda pre-TAVR sin mejora de la LVEF tras el procedimiento
• Que siguen padeciendo insuficiencia cardíaca sintomática tras la TAVR
• Con empeoramiento de la LVEF según la ecocardiografía seriada

 

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Fuentes:
1. Urena M, Mok M, Serra V, et al. Predictive factors and long-term clinical consequences of persistent left bundle branch block following transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

2. Colombo A, Latib A. Left bundle branch block after transcatheter aortic valve implantation: Inconsequential or a clinically important endpoint? J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print. 

 

Declaraciones:

• El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
• El Dr. Colombo no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Latib dijo ser miembro de la junta asesora de Medtronic.

 

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