El CABG es Igual de Seguro en Pacientes de Edad Avanzada ya sea Con o Sin Bomba
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Siguiendo la senda marcada por un extenso ensayo aleatorizado que reveló resultados equivalentes en pacientes sometidos a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG), a corazón latiente, nuevos hallazgos confirma resultados parecidos para ambos procedimientos en pacientes de edad avanzada, según un estudio danés publicado en Internet el pasado 10 de abril de 2012, previo a su edición impresa en Circulation.
En el reciente ensayo CORONARY, presentado el pasado 26 de marzo de 2012, en las Sesiones Científicas anuales/Congreso i2 celebradas en Chicago (Illinois) por el Colegio Americano de Cardiología (ACA) y publicadas simultáneamente en el New England Journal of Medicine, los investigadores aleatorizaron a 4.752 pacientes a un CABG con o sin bomba. Este ensayo prospectivo, aleatorizado y el más extenso hasta la fecha, el ensayo CORONARY, comparó ambas técnicas quirúrgicas arrojando resultados similares para ambos procedimientos al cabo de 30 días.
Para el Estudio DOORS (Aleatorización Con Bomba frente a Sin Bomba), investigadores dirigidos por el Dr. Kim Houlind, del Hospital Universitario Aarhus (Aarhus, Dinamarca), aleatorizaron a 900 pacientes > 70 años programados para ser sometidos a un CABG con bomba (n = 450) o sin bomba (n = 450) en 4 hospitales daneses. Para participar en el ensayo los cirujanos (n = 12) debían de haber realizado, como mínimo, 25 intervenciones sin bomba con anastomosis a las ramas marginales obtusas de la arteria circunfleja, indicativo de un nivel intermedio de experiencia comparado con los cirujanos más experimentados del ensayo CORONARY.
Resultados Objetivos e Indicadores de la Calidad de Vida Similares
Los pacientes del grupo sometido a un CABG sin bomba recibieron un número mayor de injertos que el grupo sometido a un CABG con bomba (2.9 frente a. 3.1; P = 0.007). También experimentaron una mayor pérdida de sangre durante la cirugía así como dentro de las primeras 24 horas postoperatorias (1.500 mL frente a 1.243 mL; P < 0.001). Además, el índice de cruzamiento de CABG sin bomba a CABG con bomba fue del 13%.
En el análisis por intención de tratar, los resultado objetivos fueron equivalentes entre ambos grupos, al cabo de 30 días, incluido el punto final primario de muerte, ACV e IM (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados al cabo de 30 Días
|
CABG Sin Bomba |
CABG Con Bomba |
Valor P |
Muerte, ACV, IM |
10.7% |
10.2% |
0.82 |
Muerte |
1.6% |
1.8% |
0.80 |
ACV |
2.2% |
4.0% |
0.12 |
IM |
8.2% |
5.6% |
0.12 |
En un análisis de no inferioridad, los investigadores fueron incapaces de demostrar la no inferioridad (P = 0.49) del CABG sin bomba con respecto al CABG con bomba en lo que al punto final primario se refiere. Los resultados al cabo de 30 días siguieron siendo equivalentes entre ambos grupos en los 90 pacientes aleatorizados > 80 años. A los 6 meses, la mortalidad siguió siendo parecida entre todos los grupos (del 4.2% para el CABG sin bomba y del 4.7% para el CABG con bomba; P = 0.75).
Los sujetos del estudio también respondieron a preguntas, a nivel basal y a los 6 meses, extraídas del Estudio de Resultados Médicos según el Formulario de Salud Abreviado de 36 Ítems, lo cual reveló mejoras sustanciales en las puntuaciones que valoraron indicadores de calidad de vida tales como la funcionalidad física y la salud mental, no observándose diferencia alguna entre las mejoras del grupo que recibió el CABG sin bomba y las mejoras del grupo que recibió el CABG con bomba.
Los autores del estudio concluyen que “ambas técnicas son relativamente seguras y pueden llevarse a cabo con un índice bastante bajo de complicaciones serias en pacientes de edad avanzada que, además, tienen comorbididades.” Advierten que, al contrario que las opiniones publicadas anteriormente que abogaban por el uso del CABG sin bomba sólo en pacientes seleccionados y bajo la atención de cirujanos expertos, “los resultados del presente estudio no demuestran que el CABG sin bomba sea inferior al CABG con bomba cuando éste se aplique a la población general anciana,” y de hecho confirman la “seguridad comparativa de las operaciones.”
Un Procedimiento ‘Respetable’
El Dr. Robert A. Guyton, de la Facultad de Medicina de la Emory University (Atlanta, GA), advirtió que los ensayos DOORS y CORONARY han ayudado a cambiar radicalmente la opinión reinante que había con respecto al CABG sin bomba tras el ensayo ROOBY, publicado en 2009, que arrojó peores resultados con el CABG sin bomba que con el CABG con bomba.
“El ROOBY aseguró que el CABG sin bomba era algo que debería de ir desapareciendo con el paso del tiempo,” dijo el Dr. Guyton a TCTMD en una entrevista telefónica. “Tanto el CORONARY como este estudio han cambiado esta opinión devolviéndolo al reino de la respetabilidad. No cabe ninguna duda de que ambos estudios son un efectivo contrapeso al ROOBY. ”
Añadió que el fracaso de descubrir no inferioridad no debería de restarle méritos a los resultados del presente ensayo, advirtiendo de que el diseño del estudio fue, probablemente, excesivamente optimista al esperar un descenso de las complicaciones del CABG sin bomba, de casi el 50%. “No estuvo dotado de las herramientas necesarias para detectar descensos más pequeños,” explicó el Dr. Guyton. “Lo cual, a su vez, no se aleja de los resultados ya que los hallazgos de que ambos procedimientos parecen equivalentes con cirujanos de experiencia intermedia son probablemente exactos y precisos.”
¿Sin Bomba para Pacientes de Mayor Riesgo?
El descenso programado se debió a la expectativa de que el CABG sin bomba sería más seguro en pacientes de mayor edad. “Cuanto más riesgo corres, más beneficio extraes del procedimiento sin bomba,” explicó el Dr. André Lamy, de la McMaster University (Hamilton, Canadá), investigador principal del ensayo CORONARY. “Con bomba es mejor en pacientes de bajo riesgo.”
En especial, los pacientes de edad avanzada parecen tolerar bien el bypass cardiopulmonar, aseguró el Dr. Guyton.
Desde el punto de vista del paciente, los resultados del ensayo significan que “si vas a un centro que tiene buenos resultados con revascularizaciones coronarias, lo mejor que se puede hacer es dejar que el centro haga lo que considere oportuno sin pedir ni exigir nada que no sea aquello que les haya hecho tener tan buenos resultados,” advirtió el Dr. Guyton. “Lo cierto es que depende de cada centro. Duke, por ejemplo, es un centro que realiza muchas intervenciones con bomba mientras que Emory realiza muchas sin bomba.”
“Ambas técnicas son buenas y seguras,” aseguró el Dr. Lamy. “El beneficio que tiene la técnica sin bomba se aprecia más en personas en riesgo intermedio y en personas de riesgo entre moderado y alto y en aquellas en riesgo bajo, probablemente, extraigan más beneficios con la técnica con bomba; es por esto que he ido cambiando mi práctica en consecuencia.”
Añadió que el CABG sin bomba es más difícil de llevar a cabo y que muchos cirujanos son reacios a aprender esta técnica. Sin embargo, “Los médicos deberían de aprender a realizar la técnica sin bomba y si están en mitad de la curva de aprendizaje, sencillamente tienen que reciclarse más a con bomba, lo cual es acertado si se hace pronto,” concluyó el Dr. Lamy. “Un buen cirujano debería de ser capaz de realizar ambas técnicas y pasar de una a otra en aras del paciente.”
Fuente:
Houlind K, Kjeldsen BJ, Madsen SN, et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients: Results from the Danish On-pump versus Off-pump Randomization Study (DOORS). Circulation. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está cofinanciado por el Centro Danés para la Evaluación de la Tecnología Sanitaria, la Fundación Danesa del Corazón, el Consejo Danes de Investigación par alas Ciencias de la Salud, Getinge, Guidant, Medtronic, Tove y la Fundaciónand John Girott.
- Los Dres. Houlind, Guyton y Lamy no declararon conflicto de interés económico alguno.
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