El Cambio Intrahospitalario de Agentes Antiplaquetarios en Pacientes PCI es Relativamente Frecuente y está Condicionado por el Riesgo del Paciente y Otros Factores

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Los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) tras sufrir un cuadro de infarto de miocardio agudo (IAM) suelen pasar de un inhibidor del receptor ADP a otro antes de recibir el alta hospitalaria, influyendo factores tales como una nueva PCI, el riesgo de episodios trombóticos recurrentes y la cobertura sanitaria en la toma de decisión, según un estudio publicado en Internet el pasado 5 de agosto de 2014 en Circulation: Cardiovascular Interventions.

El Dr. Akshay Bagai, del Hospital St. Michael (Toronto, Canadá) y sus colegas analizaron a 47.040 pacientes víctimas de IM que fueron sometidos a una PCI y que recibieron clopidogrel o prasugrel a las 24 horas de ser hospitalizados en 361 hospitales norteamericanos, entre julio de 2009 y junio de 2011. Los datos, obtenidos de cotejar el Registro ACTION: Iniciativa Conozca Directrices con el Registro CathPCI se emplearon para monitorizar tanto las tendencias temporales en el cambio de fármacos así como los factores que influyeron en la decisión de realizar dicho cambio.

En total, el 86.1% de los pacientes fueron tratados, inicialmente, con clopidogrel y el 13.9% con prasugrel. De los pacientes que empezaron tomando clopidogrel, el 5.2% se pasó y fue dado de alta tomando prasugrel, mientras el 11.5% fueron tratados, de inicio, con prasugrel y cambiaron y fueron dados de alta tomando clopidogrel.

Cambiar o No Cambiar

Durante el transcurso del estudio, el índice de cambio de clopidogrel a prasugrel fue del 0 al 7%. El índice de cambio de prasugrel a clopidogrel aumentó, inicialmente, del 6% al 18%, descendió, abruptamente, en el segundo trimestre de 2010 para, luego, descender, gradualmente hasta llegar al 9% al final del período del estudio.

Salvo al inicio del estudio, las tendencias temporales en la frecuencia de paso de clopidogrel a prasugrel fueron similares para aquellos pacientes que debutaron con un cuadro de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST).

El índice de cambio varió, enormemente, de uno a otro hospital, tanto en el cambio de clopidogrel a prasugrel (rango, de 0 al 42.9%) como de prasugrel a clopidogrel (rango, de 0 al 86%).

Entre aquellos pacientes tratados, inicialmente, con clopidogrel, el cambio a tomar prasugrel y la consiguiente alta hospitalaria con este último fármaco se asoció estrechamente a:

• Cuadros de reinfarto intrahospitalario (CP-cociente de probabilidades 2.99; IC del 95% 2.18-4.12)
• El nº de intervenciones PCI realizadas (CP 2.41; IC del 95% 2.09-2.78)

Estos pacientes también presentaban características de riesgo angiográfico alto, incluidos trombos intracoronarios, longitudes más largas de la lesión, lesiones causantes en bifurcación y PCI multivaso así como características de riesgo clínico más frecuentes tales como antecedentes de PCI y diabetes. Comparado con no tener un seguro médico privado para cubrir los costes del nuevo fármaco, tener dicho seguro, se asoció a un cambio a prasugrel (CP 1.20; IC del 95% 1.05-1.36), si bien la cobertura con Medicare o Medicaid se asoció a seguir tomando clopidogrel. Los pacientes con mayor riesgo hemorrágico debido a una mayor edad, antecedentes de ACV o AIT, fibrilación/aleteo (flutter) auricular y CABG intrahospitalario, también fueron más propensos a seguir a tratamiento con clopidogrel.

Entre aquellos pacientes tratados, inicialmente, con prasugrel y dados de alta tomando clopidogrel, el cambio se debió, sobre todo, a la ocurrencia de hemorragias intrahospitalarias y factores asociados a un mayor riesgo hemorrágico.

Por otro lado, seguir tomando prasugrel y tomarlo tras el alta hospitalaria se asoció, estrechamente, al tipo de cobertura sanitaria, tanto privada como Medicare o Medicaid. Otros factores incluyeron:

• Presentación de cuadros de STEMI
• Tratamiento con SLF (stents liberadores de fármacos)
• Tratamiento pre-ingreso hospitalario con prasugrel
• Mayor peso corporal

Entre aquellos pacientes con antecedentes de ACV o AIT que recibieron, inicialmente, prasugrel, el 67.2% siguieron tomándolo y fueron dados de alta, también, a tratamiento con dicho fármaco.

Hay que ser Más Pedagógicos en lo que respecta al Riesgo Hemorrágico

“Resulta tranquilizador que, coincidiendo con lo descrito tanto por la literatura médica disponible como por las directrices de práctica clínica, en su mayoría, los pacientes con antecedentes de ACV o AIT [a quienes, inicialmente, se les administró prasugrel] pasan a tomar clopidogrel y siguen tomándolo tras ser dados de alta,” aseguran los autores del estudio. No obstante, hemos de ser más pedagógicos en este sentido, aseguran, añadiendo que el uso de modelos de predicción del riesgo “posibilitaría una mejor selección de pacientes e individualización del tratamiento con inhibidores del receptor ADP según el perfil de riesgo de cada paciente.”

El Dr. Bagai y sus colegas observan que el índice total de paso de prasugrel a clopidogrel del estudio fue alto poco después de que la Administración norteamericana para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA) aprobara el nuevo agente antiplaquetario en 2009, “probablemente porque no se estaba familiarizado con el nuevo fármaco y porque preocupaba que no estuviera disponible en farmacias ambulatorias.”

Una importante limitación del estudio, reconocen los autores, es la falta de información de los médicos tratantes sobre las razones para pasar de un agente a otro, así como la falta de información sobre las preferencias tanto del paciente como del propio médico, las alergias, el uso de la prueba de reactividad plaquetaria, la dosis de carga en el momento del cambio, el timing de cambio relativo a la cateterización cardíaca/PCI y los resultados clínicos asociados al cambio.

Por último, concluyen, los índices de cambio podrían haber aumentado desde que terminó el estudio en junio de 2011, teniendo en cuenta que los nuevos inhibidores del receptor ADP están cada vez más disponibles.

Fuente:
Bagai A, Wang Y, Wang TY, et al. In-hospital switching between clopidogrel and prasugrel among patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: insights into contemporary practice from the National Cardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Bagai no declaró conflicto de interés alguno.
  
  

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