El Cilostazol Adicional Reduce la Reestenosis en Pacientes de Alto Riesgo que recibieron un SLF
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
El fármaco cilostazol podría ser una valiosa incorporación al tratamiento antiplaquetario doble estándar, resultando en menos reestenosis en pacientes de alto riesgo en quienes se implanta un stent liberador de fármacos (SLF), en particular, stents liberadores de sirolimus (SLS), según un reciente informe publicado en Internet el pasado 23 de Julio de 2013, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Para evaluar la eficacia del cilostazol adicional con varios tipos de SLF en pacientes con diabetes o lesiones coronarias largas, el Dr. Seung-Whan Lee, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur) y sus colegas reunieron datos de 3 ensayos aleatorizados prospectivos:
- DECLARE-DIABETES
- DECLARE-LONG I
- DECLARE-LONG II
A un total de 1.399 pacientes les implantaron un stent liberador de sirolimus (SES; n = 450), un stent liberador de paclitaxel (SLP; n = 450), o un stent liberador de zotarolimus (SLZ; n = 499). Setecientos pacientes recibieron terapia antiplaquetaria triple (aspirina, clopidogrel y cilostazol) y 669 terapia antiplaquetaria doble (aspirina y clopidogrel).
La angiografía de seguimiento fue obligatoria a los 6 meses en el DECLARE-DIABETES y en el DECLARE-LONG I, y a los 8 meses o antes en el DECLARE-LONG II, tal y como indicaron los síntomas clínicos o las evidencias de isquemia miocárdica.
La Terapia Triple es Excelente
Al final, los pacientes a tratamiento con un regimen antiplaquetario triple experimentaron una pérdida tardía intra segmento e intra stent mucho más baja, independientemente del tipo de stent (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Angiográficos
|
Terapia Triple |
Terapia Doble |
Valor P |
Pérdida Tardía, mm |
|
|
|
Reestenosis |
|
|
|
El tratamiento triple tammbién resultó en una menor pérdida de luz tardía intra-segmento e intra-stent para cada tipo de SLF utilizado. Ante todo, los investigadores describieron descensos absolutos de pérdida tardía intra-segmento de 0.13 mm con el SLS (P < 0.001) y de 0.15 mm con el SLZ (P = 0.006) y el SLP (P = 0.010). También se observaron descensos similares para la pérdida tardía intra-stent, con descensos absolutos de 0.13 mm (P = 0.002), 0.11 mm (P = 0.045) y 0.11 mm (P = 0.062), respectivamente.
Los grupos SLS y SLZ arrojaron índices muchos más bajos reestenosis intra-segmento con el tratamiento triple que con la terapia doble. No se observó efecto secundario alguno con el SLP (tabla 2).
Tabla 2. Reestenosis Intra-segmento según el Tipo de Stent
|
Terapia Triple |
Terapia Doble |
Valor P |
SLS |
0.5% |
6.7% |
0.014 |
SLZ |
12.2% |
20% |
0.028 |
SLP |
14.4% |
20% |
0.244 |
Asimismo, la frecuencia de la reestenosis intra-stent con la terapia triple fue menor en los grupos SLS y SLZ, no así en el grupo SLP.
El análisis de regresión logística reveló una interacción notable entre el tipo del stent y la terapia antiplaquetaria tanto en la reestenosis intra-segmento como en la reestenosis intra-stent (P = 0.004). El remuestreo post hoc mediante el método bootstrap indicó que la combinación SLS + terapia triple provocó el mayor descenso del riesgo relativo para la reestenosis intra-segmento comparado con el SLZ (P = 0.001) y el SLP (P < 0.001).
Los investigadores no observaron interacción alguna entre el tratamiento antiplaquetrio y el tipo de stent en lo que a los resultados clínicos al cabo de 1 año se refiere, incluida muerte, IM, revascularización de la lesión diana (RLD) o revascularización del vaso diana (RVD), trombosis del stent, episodios cardíacos adversos graves o hemorragias graves.
Implicaciones Clínicas
En comunicación mantenida por e-mail con TCTMD, el Dr. Lee dijo que a pesar de la eficacia pobada de la cirugía de bypass en pacientes con enfermedad multivaso, la diabetes, las puntaciones más altas en la escala Syntax, una mayor eficacia y a pesar de los perfiles de seguridad de los SLF de última generación han hecho que los médicos opten por el uso de PCI en el tratamiento de lesiones complejas.
Aunque los SLF de última generación ofrecen índices excelentes de reestenosis y perfiles de seguridad comparados con los dispositivos de primera generación, “la reestenosis sigue siendo uno de los mayores inconvenientes,” dijo el Dr. Lee. “La complejidad de las lesiones va aumentando a medida que aumenta el índice de reestenosis.”
No obstante muchos ensayos clínicos revelan que los SLF de última generación tienen una eficacia similar a la de los SLS en lo que a la pérdida tardia, reestenosis y resultados clínicos al cabo de 1 año se refiere, dijo el Dr. Lee. Utilizar cilostazol adicional podría ayudar a mejorar la eficacia de los SLF incluso con los dispositivos de última generación, explicó.
Los SLS son un potente reductor de la hiperplasia neointimal, añadió el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en correspondencia enviada por e-mail, No obstante, “en mi mente no queda claro si el efecto distintivo que ofreció el cilostazol en pacientes tratados con SLS se debió a la pura casualidad, hubo índices muy bajos de reestenosis total en ese brazo, o fue una certeza,” planteó.
Al final, el estudio demuestra un modesto efecto añadido del cilostazol que ayuda a reducir, todavía más, la pérdida tardía angiográfica cuando se incorpora a un SLF de primera generación, observó el Dr. Kirtane. Esta mayor pérdida tardía extra estuvo en torno a los 0.10 mm, “aunque, si estos efectos se traducen en descensos significativos en la revascularización clínica de la lesión diana es algo que todavía desconocemos, sobre todo, dada la frecuencia de un seguimiento angiográfico rutinario en los ensayos incluidos,” dijo.
Además, el papel que juega el cilostazol con los SLF de última generación es difícil de predecir, si bien este agente podría estar recomendado en casos de reestenosis intra-stent SLF, dijo el Dr. Kirtane, que añadió, “No veo que muchos médicos quieran usar este regimen directamente, ni siquiera teniendo en cuenta estos datos.”
Cilostazol: Perdido en la Traducción
La mayoría de ensayos clíncos sobre el cilostazol, a excepción del CREST (Ensayo sobre Endoarterectomía de Carotida con Revascularización frente a Colocación de Stent) se han llevado a cabo en Core, Japón y China, advirtió el Dr. Lee. Aunque el cilostazol no es popular en EE.UU., la experiencia asiática sugiere que “podría ser beneficioso más allá de sus efectos antireestenóticos,” dijo.
No obstante, el cilostazol es bastante impopular en EE.UU. porque parece difícil incorporar otro agente más a un régimen farmacológico, ya de por sí complejo, en pacientes PCI, que, normalmente, incluye aspirina, un antagonista del P2Y12, un betabloqueador, estatinas y posiblemente, otros agentes tales como un inhibidor de la ECA, explicó el Dr. Kirtane. Además, siguen preocupando las complicaciones hemorrágicas secundarias a este fármaco, concluyó.
Fuente:
Lee S-W, Ahn J-M, Han S et al. Differential impact of cilostazol on restenosis according to implanted stent type (from a pooled analysis of three DECLARE randomized trials). Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Lee y Kirtane no declararon conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
El Cilostazol Adicional Reduce la Reestenosis en Pacientes de Alto Riesgo que recibieron un SLF
- Log in to post comments
Comments