El Cilostazol es Seguro como la Dosis Doble de Clopidogrel en Pacientes sometidos a PCI con un SLF

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El cilostazol adyuvante no es inferior a la dosis doble de clopidogrel en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI), según un estudio publicado en el número del pasado 1 de septiembre de 2013 en JACC: Cardiovascular Interventions.

Para el ensayo HOST-ASSURE (Harmonizando una Estrategia Óptima para el Tratamiento de la Estenosis Arterial Coronaria-Seguridad & Eficacia para Stents Liberadores de Fármacos & Régimen Antiplaquetario), el Dr. Hyo-Soo Kim, del Hospital Nacional Universitario de Seúl (Seúl, Corea del Sur) y sus colegas aleatorizaron a 3.755 pacientes programados para ser sometidos a una PCI con un SLF (stent liberador de fármacos) y recibir tratamiento antiplaquetario con cilostazol (Otsuka Pharmaceuticals, Seúl, Corea del Sur; n = 1.879) o una dosis doble de clopidogrel (600 mg, n = 1.876). Las intervenciones se realizaron en 40 centros de Corea del Sur entre junio de 2010 y noviembre de 2011.

Los pacientes de ambos grupos recibieron entre 300 mg y 600 mg de clopidogrel + 300 mg de aspirina antes de la angioplastia. El grupo que recibió el tratamiento triple también recibió una dosis de carga de 200 mg de cilostazol y, luego, 100 mg de cilostazol 2 vece/día además del tratamiento antiplaquetario 30 días después de la intervención.

Los datos se presentaron, por primera vez, en marzo de 2012 en las Sesiones Científicas anuales del Colegio Americano de Cardiología/i2 en Chicago (Illinois).

No Inferioridad Demostrada

Tras un mes de seguimiento, el cilostazol se reveló no inferior a la dosis doble de clopidogrel en lo que al punto final primario del resultado clínico neto se refiere: la combinación de muerte cardíaca, IM no fatal, trombosis del stent y hemorragias graves según PLATO (P para no inferioridad = 0.005; tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos a cabo de 1 Mes

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

No hubo diferencia alguna en las hemorragia graves según PLATO, en la revascularización de la lesión diana (RLD) ni en la revascularización del vaso diana (RVD) entre uno y otro grupo a tratamiento. Los resultados también fueron confirmados en análisis de subgrupo así como en un importánte análisis realizado al cabo de 1 semana.

En el análisis por protocolo, se observó una diferencia en la incidencia de los IM espontáneos favorable al grupo que recibió la terapia triple sobre el que recibió el tratamiento doble (0 frente al 0.3%; P = 0.021). No obstante, en lo que al punto final primario se refiere, no se observó diferencia alguna entre terapia triple y doble (1.2% frente al 1.6%; P = 0.002 para no inferioridad; CRI (cociente de riesgos instantáneos) 0.73; IC del 95% 0.42-1.30).

La reactividad plaquetaria se calculó mediante la prueba VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, CA) en un subgrupo de 1.356 pacientes entre 12 y 24 horas después de la dosis de carga y 30 días después de iniciar la terapia de mantenimiento. En ambos momentos (12 y 24 hrs.), las unidades de reacción P2Y12 habían descendido más en el grupo sometido a tratamiento triple que en el sometido a tratamiento doble (tabla 2).

Tabla 2. Unidades de Reacción P2Y12

 
‘Quizá’ Aplicable en EE.UU.

“El presente estudio se realizó para generar evidencias que avalaran el uso de la terapia antiplaquetaria triple en situaciones de alto riesgo, tal y como hacen los médicos asiáticos,” aseguran el Dr. Kim y sus colegas.

Aunque “al estudio no se le dotó de las herramientas necesarias para demostrar, sin posibilidad de duda, que la terapia antiplaquetaria triple no es inferior a la terapia doble,” reconocen, “el uso adyuvante del cilostazol acompañado de la terapia doble convencional reveló índices comparables del resultado clínico y parece no ser inferior a duplicar la dosis de mantenimiento de clopidogrel en esta amplia población PCI que recibió, exclusivamente, stents liberadores de fármacos, en lo que al resultado clínico neto al cabo de 1 mes se refiere.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gary L. Schaer, de la Faultad de Medicina de la Universidad Rush (Chicago, IL), dijo que aunque es consciente de las potentes cualidades antiplaquetarias del cilostazol, sobre todo, ha visto su uso en pacientes con claudicación para mejorar la distancia de deambulación. “No creo que el cilostazol se use habitualmente en EE.UU. en el marco de las PCI,…más bien…la idea de que podría ser beneficioso en un regimen antiplaquetario tras una PCI, parece una duda razonable legítima,” comentó.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Carl J. Lavie, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Queensland (New Orleans, LA) y James J. DiNicolantonio, de Wegmans Pharmacy (Ithaca, NY), preguntaron si los hallazgos “importan” en EE.UU. “La respuesta es un rotundo ‘quizá.’”

Los Dres. Lavie y DiNicolantonio explican: “La población asiática y la coreana, como en el presente estudio, podrían ser especialmente resistentes a los efectos antiplaquetarios del clopidogrel, con una mayor prevalencia de la reactividad plaquetaria al tratamiento, que se asoció a un mayor riesgo de MACE tras la PCI.”

Imposible Superar los Nuevos Fármacos

No obstante, los agentes antiplaquetarios más potentes que están disponibles en EE.UU., como por ejemplo el prasugrel y el ticagrelor podrían ser los preferidos por los médicos, asegura el editorial.

“Si tenemos en cuenta las restricciones de gasto, la terapia triple con aspirina, clopidogrel y cilostazol parece ser una alternativa viable a la terapia antiplaquetaria doble, incluso una dosis doble de clopidogrel,” aseguran. “Está claro que este tratamiento debería de compararse con la terapia antiplaquetaria doble con los nuevos agentes, en lugar de solo clopidogrel y que la eficacia de la terapia antiplaquetaria triple debería de estudiarse con aspirina y cilostazol más los tratamientos más novedosos a fin de determinar si podemos mejorar la eficacia clínica sin provocar aumentos no deseados de las complicaciones hemorrágicas.”

El Dr. Schaer coincidió con el editorial, y aseguró que probablemente el HOST-ASSURE no cambie la práctica clínica en EE.UU. Aunque en su consulta no ve a muchos pacientes surcoreanos, el Dr. Schaer dijo que su abordaje para con estos pacientes sería evitar el cilostazol en favor del ticagrelor o el prasugrel y, quizá, administrar una dosis doble de clopidogrel a aquellos pacientes que “porían corer un mayor riesgo de tener un alelo con pérdida de función.”

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), concluyó, “la verdad es que es muy difícil abogar por la terapia triple si tenemos en cuenta la cantidad de fármacos que ya toman la mayoría de pacientes que llevan stents, y esto sin entrar a valorar los posibles problemas de adherencia al tratamiento.”

Detalles del Estudio

Los SLF utilizados en el presente estudio fueron el stent liberador de everolimus Promus Element (Boston Scientific, Natick, MA) y el stent liberador de zotarolimus Endeavor Resolute (Medtronic, Santa Rosa, CA).

 

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Fuentes:
1. Park KW, Kang S-H, Park JJ, et al. Adjunctive cilostazol versus double-dose clopidogrel after drug-eluting stent implantation: The HOST-ASSURE randomized trial (Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of Coronary Artery Stenosis-Safety & Effectiveness of Drug-Eluting Stents & Anti-platelet Regimen). J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:932-942.

2. Lavie CJ, DiNicolantonio JJ. Cilostazol—A forgotten antiplatelet agent, but does it even matter [editorial]? J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 2013;6:943-944.

 

Declaraciones:

• Este estudio está esponsorizado por el Ministerio de Salud y Bienestar de la República de Corea y está financiado por una beca del Instituto de Investigación e Innovación para Terapias Celulares del Hospital Nacional Universitario de Seúl y por una subvención ilimitada de Boston Scientific Korea.
• Los Dres. Kim, DiNicolantonio, Kirtane y Schaer no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Lavie dijo haber sido conferenciante y consultor para AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb y Pfizer.

 

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