El Debate Sigue Abierto: ¿Sobrevalora la Calculadora de la Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica el Riesgo de los Pacientes?

Una calculadora de uso habitual del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica podría estar sobrevalorando el riesgo real de los pacientes, sobre todo en ciertos grupos raciales, según un nuevo análisis de una cohorte sin diabetes.

Desde la presentación de las Ecuaciones de Riesgo de Cohortes Combinadas diseñadas por el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón en 2013, son muchos los estudios que han sido, a su vez, críticos y defensores de su precisión. Más recientemente, un estudio de casi 38.000 sujetos demostró que la herramienta supera a otras dos técnicas propuestas para la identificación de pacientes que deberían de recibir tratamiento reductor de los niveles lipídicos. En cambio, un estudio de 2014 de pacientes europeos de más de 55 años encontró un mal calibrado y una discriminación entre moderada y buena en la calculadora del riesgo. Una crítica muy popular ha sido que la herramienta se basa en poblaciones anticuadas, en su mayoría, de raza blanca.

No obstante un equipo de Kaiser Permanente del norte de California dirigido por los Dres. Jamal S. Rana y Alan S. Go, MD, sugiere, ahora, que la calculadora ha de afinarse para poder reflejar tanto la demografía cambiante como las características de los pacientes.

“No estamos diciendo que deba de haber una interrupción brusca en el uso de la calculadora,” dijo Rana a TCTMD. “Más bien pretendemos seguir investigando y evolucionando la herramienta…para que en el futuro, millones de norteamericanos no tengan que tomar estatinas sin necesidad.”

El estudio se publicó el pasado 10 de mayo de 2016, en el Journal of the American College of Cardiology.

Sobrevaloración Generalizada

Los investigadores analizaron 307.591 pacientes del sistema de Kaiser Permanente tratados en 2008 cuyos datos de 5 años seguimiento estaban disponibles y que no habían tomado estatinas ni fármacos reductores de los niveles lipídicos antes ni durante el período del estudio. Los diabéticos también fueron excluidos. Cabe destacar que el 7.2% de la población fue identificada como de raza negra, el 17.2% como asiáticos/isleños del Pacífico y el 6.1% como hispanos.

En líneas generales, se registraron 2.061 episodios de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en 1.515.142 personas-años, siendo los índices de IAM, muerte secundaria a coronariopatías y ACV isquémicos del 0.5%, 0.2% y 0.02%, respectivamente. Además, el riesgo de episodios predicho por la calculadora fue mucho mayor que los resultados observados en cada una de las cinco categorías de riesgo.

Separar en razón del género, raza/etnicidad, edad y estatus socioeconómico también sobrevaloró el riesgo así como una discriminación moderada o menor de la calculadora en cada subgrupo de pacientes.

Go dijo a TCTMD que aunque su equipo “no planteó la hipótesis de que habría una precisión distinta, sobre todo entre distintos grupos raciales/étnicos,” el hecho de que la calculadora sobrevalorase el riesgo, a nivel general, sí resultó sorprendente. Atribuye esta discrepancia a la poblaciones tan distintas utilizadas en este estudio comparado con durante el desarrollo inicial de la herramienta y al hecho de que los factores de riesgo ahora pueden controlarse mejor.

Por otro lado, el Dr. Donald Lloyd-Jones (Northwestern University, Chicago, IL), que no formó parte del estudio pero sí del grupo original que desarrolló la herramienta de ACC/AHA dijo que el estudio tiene un problema de sesgo de selección.  “Al excluir a los pacientes que ya habían recibido estatinas, con anterioridad, por ejemplo, “lo que estás haciendo es quitar la historia natural que se supone que la escala de riesgo ha de predecir,” dijo en una rueda de prensa con periodistas ofrecida por el ACC. “Claro que la escala de riesgo va a ofrecer sobrevaloraciones. Se supone que ha de hacer predicciones sobre una población representativa.”

También apuntó al “índice de episodios históricamente bajo nunca antes visto en una población norteamericana” del estudio.” Así que aunque el estudio podría ofrecer algunos puntos válidos en lo que a la demografía se refiere, dijo Lloyd-Jones, “no toda la ciencia es igual y es muy importante entender los métodos, es como cuando miramos el motor de un coche, si no tiene buena pinta, quizá no debamos comprar el vehículo.”

El Dr. Michael J. Blaha (Hospital Johns Hopkins, Baltimore, MD) le apoya en un editorial acompañante. He also points to the almost “implausible” event rates, adding that “we should remain skeptical of the magnitude of these findings, suspecting some missed events, or at least misclassified events.”

Apunta, también, a los índices casi “no plausibles” de episodios añadiendo que “deberíamos de ser escépticos en torno a la magnitud de estos hallazgos, sospechar que algunos episodios se pasaron por alto o, al menos, que no se clasificaron bien.”

No obstante, continúa Blaha, “las tendencias generales coinciden tanto con la investigación epidemiológica como con las observaciones clínicas.” Los episodios objetivos son cada vez más blandos, como por ejemplo la revascularización, y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es quizá, ahora, menos severa que antes, asegura.

¿Merece la Pena Hacer un Recalibrado?

Entonces, ¿ahora qué? Hasta la fecha, Lloyd-Jones confirmó que “más de 250.000 personas” se han descargado ya la versión de la calculadora del riesgo aplicación para móviles y estima que en torno a 11.000 personas entran a diario en la página web. “Así que parece que hay gente que lo ve útil,” dijo. “Espero que lo utilicen para iniciar una conversación y no como algo de uso rápido porque no es para esto para lo que se pensó.”

La calculadora del riesgo “fue un importante paso adelante,” dijo Go. “Pensamos que la clave está en refinarla y asegurarnos de que es tan aplicable y segura como sea posible en poblaciones contemporáneas.” Ante todo, le gustaría que toda la herramienta se recalibrara para subgrupos específicos de pacientes.”

“No obstante, el recalibrado puede resultar confuso, además las escalas de recalibrado no están disponibles para los médicos que visitan la página web del ACC ni para los que utilizan la útil aplicación para móviles,” asegura Blaha. Más bien coincide con Lloyd-Jones en que la herramienta debería de seguir utilizándose, por ahora, para aportar información al proceso de toma de decisiones entre médicos y pacientes. “El recalibrado de la escala de riesgo sigue siendo un objetivo huidizo que tiene, no obstante importantes implicaciones en el tratamiento médico,” concluye.

La herramienta es, solo, parte de la información, “pero no tiene la última palabra,” dijo Lloyd-Jones que añadió que espera que evolucione de forma natural en las próximas directrices. “Éste es el arte de la medicina, coger una herramienta como punto de partida y ponerla en contexto con cada uno de tus pacientes, eso es lo verdaderamente importante.”

Fuentes:

• Rana JS, Tabada GD, Solomon MD, et al. Accuracy of atherosclerotic cardiovascular risk equation in a large contemporary, multiethnic population. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2118-2130.
• Blaha MJ. The critical importance of risk score calibration: time for transformative approach to risk score validation? J Am Coll Cardiol. 2016;67:2131-2134.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado, en parte, por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, el Pulmón y la Sangre y por el Fundo de Beneficio Comunitario de Kaiser Permanente del norte de California
• Go dijo haber recibido subvenciones institucionales de Sanofi y AstraZeneca.
• Ni Blaha, Lloyd-Jones o Rana declararon conflicto de interés alguno.

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