El Debate sobre las Readmisiones post-PCI Continúa y se Centra en la Variación Hospitalaria

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En el continuo debate que existe sobre si las readmisiones hospitalarias tras una intervención coronaria percutánea (PCI) deberían de ser un marcador de la calidad de la asistencia médica recibida, un nuevo estudio publicado en Internet el pasado 20 de marzo de 2012, previo a su edición impresa, en Circulation: Cardiovascular Interventions, revela una importante variación en los índices de readmisión a los 30 días. El estudio es el primero en analizar la variación que existe entre distintos hospitales y sugiere que sólo un pequeño número de las admisiones se debe a indicadores actuales de la calidad hospitalaria.

El Dr. Robert W. Yeh, del Hospital Universitario General de Massachusetts (Boston, MA) y su equipo recopilaron datos de 36.060 pacientes sometidos a PCI que sobrevivieron al alta en 24 hospitales de Massachusetts entre septiembre de 2005 y agosto de 2008.

Amplia Variación en los Factores Predictivos de Readmisión

El índice de readmisiones a los 30 días fue del 12.4% (n = 4.469) y el tiempo medio de alta de 11 días. Los 10 diagnósticos principales más comunes para el alta fueron el 65% de todas las readmisiones, entre estos:

• Cardiopatía isquémica (24.5%)
• Síntomas torácicos y respiratorios (12.3%)
• Insuficiencia cardíaca (8.5%)
• IM agudo (4.8%)
• Complicaciones operatorias (4.3%)
• Disritmias cardíacas (3.8%)

Entre los pacientes readmitidos, el 17.8% (n = 796) volvieron a someterse a una PCI y un 1.9% (n = 83) a un bypass aortocoronario con injerto (CABG) durante la hospitalización por readmisión. La revascularización del vaso diana (RVD) de la PCI índice ocurrió en el 8.1% de los pacientes readmitidos.

Tras el análisis multivariado de las variables de calidad hospitalaria, se observaron varios factores predictivos de readmisión (gráfico 1)

Gráfico 1. Factores Predictivos Ajustados de Readmisión (Modelo de Calidad Hospitalaria)

Los factores explicativos que normalmente no se incluyen en los análisis de la calidad hospitalaria también se asociaron a la readmisión a los 30 días (gráfico 2)

Gráfico 2. Factores Predictivos Ajustados de Readmisión (Modelo Explicativo)

 
Los índices no ajustados de readmisión a los 30 días variaron entre uno u otro hospital, de 0 a 20.7% (media del 12.4%). Los investigadores identificaron 709 readmisiones programadas no asociadas a ningún diagnóstico cardiovascular agudo. Tras excluirse estas readmisiones, siguió observándose una importante variación en la readmisión estandarizada de riesgo (7.1%-15.2%). La revascularización completa fue el único factor predictivo de readmisión no asociado al riesgo de readmisión tras la exclusión de las PCI programadas (CP 0.94; IC del 95% 0.82-1.09).

‘El Jurado Sigue Reunido’ Deliberando sobre el Marcador de Calidad

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Yeh dijo que la motivación para realizar este estudio fue la variabilidad de los índices de readmisión post-PCI así como las causas entre diferentes hospitales.

“Gracias a la literatura médica existente, sabíamos que los crudos índices de readmisión post-PCI eran muy variables… pero ninguno de estos índices había estudiado cómo afectaría el indicador de calidad a los distintos hospitales ni si las diferencias entre hospitales podrían explicar, o no, otros factores relacionados con la calidad,” dijo.

Al ser preguntado si las readmisiones post-PCI deberían de ser un marcador de la calidad de la atención médica recibida, el Dr. Yeh dijo, “Yo creo que el jurado sigue reunido. Nuestros datos revelaron que no cabe duda de que hay una amplia heterogeneidad en los índices de readmisión estandarizados de riesgo entre uno y otro hospital. Lo que esto significa es que no sólo las diferencias que pueden medirse en los pacientes explican por qué los índices de readmisión son tan distintos entre este o aquel hospital.”

Como demostraron que los pasos conocidos para reducir las complicaciones no explicaban, del todo, la variación, el Dr. Yeh dijo que deberíamos centrarnos en averiguar, en primer lugar, qué factor es el responsable de las readmisiones.

“Si creemos que esta variación inexplicable se debe, probablemente, a diferencias en la calidad entre diferentes hospitales, entonces tenemos que decir que las readmisiones post-PCI son, probablemente, un buen indicador de la calidad hospitalaria,” dijo. “Pero si creemos, como yo creo, que probablemente hay otras muchas cosas…responsables de la variación en los índices de readmisión post-PCI, entonces es probable que no se trate de un indicador adecuado de la calidad hospitalaria aunque sí sea un buen indicador de la calidad de la atención sanitaria.”

Se Necesita un ‘Enfoque Global’

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Edward Hannan, de la Universidad de Albany (Albany, NY), dijo que aunque se observa una amplia variación entre los hospitales, “ésta no es tan grande como cabría esperar.”

El Dr. Hannan co-realizó un estudio sobre readmisiones post-PCI en el estado de Nueva York en diciembre de 2011 que aseguró que las readmisiones deberían de ser un marcador de la calidad de la atención sanitaria. No obstante, respecto al presente estudio, observó que semejante conclusión podría ser prematura, “y estar basada en la cantidad de variación que hay así como en algunas de las razones desconocidas de por qué se da dicha variación.”

El Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que avanzar a este respecto, “dado que los modelos no son muy buenos para predecir quién tiene más probabilidades de ser readmitido, va a ser todo un reto para los hospitales que intenten identificar a los pacientes de alto riesgo…así que si vamos a hacerlo, tendremos que adoptar un enfoque global.”

El Dr. Ellis dijo que su centro está llevando a cabo, en la actualidad, un programa piloto que exige 1 semana de seguimiento, con un auxiliar médico, para todos aquellos pacientes sometidos a una PCI. Aunque el programa es demasiado nuevo como para dar, todavía, cualquier resultado, dijo que espera ayude a identificar todas aquellas complicaciones que puedan evitarse así como a reducir los índices de readmisión.

Todo Depende de los Reembolsos

En cualquier caso, el Dr. Hannan dijo que la atención se pondrá en los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS).

“Si los CMS van a realizar los reembolsos en base a las readmisiones, entonces avanzar significa estudiar y averiguar cuáles son todas estas otras razones que impulsan las readmisiones,” dijo. “No cabe ninguna duda de que este asunto de la continuidad de la atención médica y el nexo tanto con la atención ambulatoria como con la atención primaria es un factor importantísmo a tener en cuenta.”

Aún así, el Dr. Hannan dijo que el estudio “deja muy claro que, no cabe duda de que puede haber consecuencias adversas derivadas de no pagar las readmisiones, incluido no readmitir a pacientes que necesitan ser readmitidos y quizá tener a los pacientes en el hospital más tiempo del debido a fin de asegurar que no serán readmitidos. Con el tiempo, todas estas cuestiones deberán controlarse y ser objeto de seguimiento.”

Para abundar, más si cabe, en esta cuestión, el Dr. Yeh sugirió una detallada revisión de los historiales médicos de todos los pacientes readmitidos.

“Tenemos que ver cuáles son las verdaderas causas para ser readmitido…e intentar conocer la etiología,” dijo. “Los médicos que, de verdad, saben de atención cardiovascular y PCI deben revisar los expedientes e historiales médicos y decir si “huelen” a readmisión por el motivo “x” y la cuestión será si el motivo “x” es o no modificable a través de algún indicador de la calidad.”

Detalles del Estudio

Los pacientes readmitidos eran más mayores, solían ser mujeres, no ser de raza blanca, tener seguro de Medicare y una alta prevalencia de comorbididades y complicaciones operatorias tras la PCI índice. Los pacientes readmitidos también solían ser derivados a otros hospitales tras la PCI o dados de alta a centros de larga estancia o a residencias de ancianos y eran menos propensos, tras el alta, a recibir fármacos antiplaquetarios, beta bloqueadores o estatinas.

 

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Fuente:
Yeh RW, Rosenfield K, Zelevinsky K, et al. Sources of hospital variation in short-term readmission rates after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está financiado, en parte, por el Departamento de Salud Pública de Massachusetts.
• El Dr. Yeh dijo haber recibido apoyo para su investigación de la Asociación Americana del Corazón.
• Los Dres. Ellis y Hannan no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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