El Efecto que tienen las Hemorragias secundarias a una PCI sobre el Riesgo de Mortalidad Varía según la Localización

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Tanto las hemorragias en el sitio de acceso como las que no ocurrieron en el sitio de acceso, y que sobrevienen durante los 30 días siguientes a la realización de una intervención coronaria percutánea (PCI) aumentaron el riesgo anual de mortalidad, según un estudio publicado en Internet el pasado 23 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. No obstante, las hemorragias que no ocurren en el sitio de acceso influyen, de manera significativa, ya que acarrean un importante un aumento del riesgo (casi 3 veces más).

El Dr. Adnan Kastrati, de Deutsches Herzzentrum (Munich, Alemania), y sus colegas recopilaron los resultados por paciente de 7 ensayos aleatorizados que inscribieron a un total de 14.180 pacientes entre junio de 2000 y mayo de 2011. Los ensayos se diseñaron para evaluar los efectos de la bivalirudina y el abciximab así como los resultados de diferentes dosis de heparina.

La presentación de la EAC (enfermedad arterial coronaria) de los pacientes fue distinta, aunque todos se sometieron a una PCI. Las hemorragias en el punto de acceso frente a las que no ocurrieron en el punto de acceso, a los 30 días de la PCI se valoraron, retrospectivamente, siguiendo los criterios del Consorcio de Investigación Académica sobre Hemorragias (BARC).

Los Episodios que No ocurren en el Sitio de Acceso son Más Severos e Impactantes

A los 30 días, los episodios hemorrágicos sobrvinieron en 1.510 pacientes (10.6%), de los cuales 905 presentaron hemorragias en el sitio de acceso (6.4% de los pacientes, 60% de los episodios) y 605 hemorragias fuera del sitio de acceso (4.2% de los pacientes, 40% de los episodios). De los pacientes que sufrieron episodios fuera del sitio de acceso, 120 sufrieron, además, hemorragias en el sitio de acceso.

Las hemorragias fuera del sitio de acceso solían ser más severas, clasificándose el 74.4% de los episodios como BARC clase > 2 frente al 47.3% de las hemorragias en el sitio de acceso (P < 0.001). Los pacientes con hemorragias fuera del sitio de acceso eran más mayores y propensos a ser diabéticos insulinodependientes, a sufrir síndromes coronarios agudos (SCA) y a tener niveles más altos de troponina y creatinina en suero, niveles normales de colesterol y una LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda) más alta.

Las curvas Kaplan-Meier revelaron que ambos tipos de hemorragias aumentan son capaces de aumentar los indices de mortalidad a 1 año, si bien en el análisis multivariable, la relación que se observó entre las hemorragias fuera del sitio de acceso y la mortalidad fue mucho más potente (tabla 1). Además, el potencial discriminatorio de un modelo multivariable para predecir la mortalidad a un año aumentó tras la introducción de las hemorragias fuera del sitio de acceso, no tras la introducción de las hemorragias en el sitio de acceso.

Tabla 1. Relación entre las Hemorragias a los 30 Días y la Mortalidad Estimada a 1 Año

^a Comparado con no hemorragias.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Entre aquellos pacientes con episodios definidos como > clase 2 según BARC, el índice de mortalidad a 1 año fue casi el doble de alto tras una hemorragia fuera del sitio de acceso que tras una hemorragia en el sitio de acceso (12.2% frente al 6.5%; P = 0.004).

Los predictores multivariables de hemorragia en el sitio de acceso fueron la edad, el sexo, el IMC (índice de masa corporal), la hipertensión arterial y el recuento plaquetario. Los predictores de las hemorragias fuera del sitio de acceso fueron los mismos, además de la hipercolesteloremia, la presentación de SCA y la LVEF.

Los pacientes aleatorizados a recibir bivalirudina corrían un menor riesgo de hemorragia en el sitio de acceso que aquellos asignados a recibir heparina, con independencia de si el anticoagulante se administraba con o sin abciximab. No obstante, para las hemorragias ocurridas fuera del sitio de acceso, la bivalirudina fue solo protectora cuando el grupo comparativo recibió heparina + abciximab (riesgo relativo-RR 0.58, IC del 95% 0.48-0.78).

Varios Factores Explican el Riesgo Añadido

“Solo las hemorragias que sobrevienen fuera del sitio de acceso parecen ofrecer información pronóstica independiente de y suplementaria a la que ofrecen los factores de riesgo cardiovascular y las características clínicas,” concluyen el Dr. Kastrati y sus colegas.

Este exceso de mortalidad podría, en parte, explicarse por el hecho de que las hemorragias fuera del sitio de acceso eran más severas, aseguran, al tiempo que llaman la atención sobre “un aumento gradual de la mortalidad parejo a un aumento de la severidad de las hemorragias definidas por el sistema de gradación del BARC.” Además, añaden, el “perfil más adverso de riesgo cardiovascular” de los pacientes que sufrieron hemorragias fuera del sitio de acceso frente a aquellos que las sufrieron en el sitio de acceso sugiere que tales episodios “podrían ser un signo de mala salud o más desvastador en estos pacientes por su salud, ya de por sí comprometida, en el momento de la hemorragia.”

No obstante, en entrevista telefónica, el Dr. Stephen Ramee, del Centro Médico Ochsner (Nueva Orleans, LA), se apresuró a destacar que los hallazgos han de ponerse en contexto. La mayoría de los ensayos incluidos “estuvieron financiados por compañías farmacéuticas a las que les interesaba que se utilizase su fármaco, así que tenían algún que otro prejuicio. Además, estos ensayos fueron…todos sobre abordajes femorales y no se utilizó ningún dispositivo de cierre.”

Además, la clase BARC 1 representó el mayor segmento de hemorragias, en total, el 52.7% de las hemorragias ocurridas en el sitio de acceso y el 25.6% de las ocurridas fuera del sitio de acceso. Tales episodios “pasarían por alto en la práctica del mundo real a menos que los estuviésemos buscando a propósito,” advirtió.

Destacan las Hemorragias Pulmonares e Intracraneales

El Dr. Ramee subrayó que las consecuencias de un episodio hemorrágico fuera del sitio de acceso dependían de su ubicación específica, asociándose índices “muy altos” de mortalidad a hemorragias pericárdicas (18.9%), pulmonares (45.5%) e intracraneales (55.5%), las cuales son todas, relativamente, raras. Aunque las hemorragias pericárdicas, con frecuencia, suelen ser indicativas de que el operador perforó el corazón durante la intervención, las hemorragias pulmonares e intracraneales suelen ser espontáneas y el resultado de “una lesión o una reacción a uno de los fármacos”, explicó. “No son predecibles ni evitables. Y parece que tampoco son muy tratables.”

El nexo existente entre hemorragias perioperatorias fuera del sitio de acceso y la subsiguiente mortalidad está avalado por los análisis Kaplan-Meier del estudio, añadió, señalando que las curvas, inicialmente, aumentan bruscamente tras una PCI para luego estabilizarse, rápidamente, durante el siguiente año.

El Dr. Kastrati coincidió, en comunicación mantenida por an e-mail con TCTMD, que parte del impacto que provocan las hemorragias fuera del sitio de acceso podría asociarse a su ocurrencia en ubicaciones críticas que comprometen funciones vitales agudas.

En lo que a intentar prevenir las hemorragias fuera del sitio de acceso se refiere, sugirió, “una estrategia viable para evitar usar regímenes antitrombóticos/anticoagulantes que está demostrado aumentan el riesgo hemorrágico (como por ejemplo, la combinación de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa + heparina no fraccionada), sobre todo, en pacientes con un mayor riesgo hemorrágico.”

Y aunque el abordaje radial podría ayudar a reducir el riesgo de episodios hemorrágicos en el sitio de acceso, “los descensos de una forma pronóstica más importante de hemorragia, la hemorragia fuera del sitio de acceso, requiere un uso más extenso de fármacos antitrombóticos con propiedades como las que tiene la bivalirudina,” concluyó el Dr. Kastrati. “Debería de reservarse una especial atención médica a ciertas categorías de pacientes con un riesgo excesivo de sufrir hemorragias fuera del sitio de acceso, como por ejemplo, pacientes más ancianos, mujeres, pacientes con un índice pequeño de masa corporal o aquellos que padecen enfermedad renal crónica.”

Detalles del Estudio

Los estudios incluidos fueron: ISAR-REACT, ISAR-SWEET, ISAR-SMART-2, ISAR-REACT-2, ISAR-REACT-3, ISAR-REACT 3A e ISAR-REACT-4.

Los pacientes que no sufrieron hemorragia alguna solían ser fumadores y tener antecedentes de CABG aunque menos propensos a sufrir enfermedad multivaso o diabetes que aquellos que sufrieron algún episodio hemorrágico dentro de los 30 días siguientes a una PCI.

 

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Fuente:
Ndrepepa G, Neumann F-J, Richardt G, et al. Prognostic value of access and non-access sites bleeding after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Kastrati no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Ramee dijo haber invertido en una compañía que fabrica un dispositivo que ayuda a prevenir las hemorragias secundarias al uso de catéteres más largos.

 

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