El Ensayo Revela la Evolución del Tratamiento Endovascular de ACV con el Paso el Tiempo

El tratamiento agudo de los ACV cambió drásticamente durante el transcurso del ensayo Tratamiento Intervencionista de los ACV (IMS) III, entre 2005 y 2012, resultando en varias modificaciones del protocolo. Aún así, los resultados clínicos no varían entre las primeras y últimas partes del estudio, según un análisis publicado en Internet el pasado 16 de octubre de 2014, previo edición impresa en Stroke.

“La tecnología y la práctica clínica probablemente signan evolucionando durante ensayos presentes y futuros sobre ensayos de ACV isquémicos agudos. Se espera que estos cambios se monitoreen y sus efectos se midan en ensayos de > 2-3 años de duración,” según el Dr. Joseph P. Broderick, de la Universidad de Cincinnati (Cincinnati, OH), y sus colegas.

Los pacientes del IMS III aleatorizados a recibir un activador tisular del plasminógeno (t-PA) con o sin la incorporación de tratamiento endovascular no mostraron diferencia alguna en los resultados entre uno y otro grupo. No obstante, hubo cambios importantes durante el tratamiento de ACV agudos desde el principio del ensayo, cuando el t-PA intra-arterial fue el tratamiento endovascular estándar hasta el final, cuando había ya disponibles múltiples dispositivos de trombectomía. El protocolo para el ensayo, diseñado para permitir el uso de nuevos dispositivos cuando estos estén disponibles, se modificó 4 veces para reflejar los cambios en el tratamiento endovascular en la comunidad médica, cubriendo los posibles cambios en los criterios de inclusión y exclusión, el uso de dispositivos y la dosis de t-PA.

El Dr. Broderick y sus colegas examinaron los cambios en la población de pacientes y en el uso de tratamiento endovascular desde el principio hasta el final del ensayo, comparando a 610 pacientes tratados bajo las 4 primeras versiones del protocolo (el original más 3 versiones) y 46 tratados bajo la 5ª y última versión.

Los investigadores descubrieron varias diferencias entre los dos períodos de 2005-2011 y 2011-2012 (tabla 1).

Tabla 1. Cambios Durante el Ensayo IMS III

Por lo general, no hubo diferencia alguna en los resultados funcionales y de seguridad entre los dos brazos del estudio en ningún período temporal, si bien en los pacientes tratados durante los primeros 4 protocolos, la incorporación del tratamiento endovascular se asoció a un mayor índice de recanalización tal y como reveló la angiografía-TC a las 24 horas, comparado con el t-PA solamente (del 84% frente al 59%).

En pacientes tratados bajo el protocolo final, se observó una mayor diferencia numérica entre el brazo endovascular y el de control en el porcentaje de pacientes con una puntuación ≤ 2 en la escala modificada Rankin a los 3 meses, siendo los índices de complicaciones operatorias y hemorragias cerebrales asintomáticas más alto que en el período inicial, si bien ninguna diferencia fue relevante. Los autores señalan, no obstante, que el pequeño número de pacientes tratados bajo el protocolo final resultó en un potencial estadístico similar.

Implicaciones para Futuros Ensayos

“Desde el principio hasta el final del ensayo, hubo un importante cambio del protocolo, lo cual refleja el cambio importante ocurrido en el abordaje a pacientes ACV con síntomas severos y bloqueos/oclusiones grandes de la arteria cerebral,” según dijo en comunicación por email con TCTMD, el Dr. M. Shazam Hussain, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH).

Uno de los mayores cambios fue la caída en la proporción de pacientes que recibieron, solamente, un t-PA intra-arterial como tratamiento endovascular, en buena parte, atribuido a la introducción del sistema de aspiración Penumbra durante el 4º protocolo y el stent recuperador Solitaire Fr (eV3) durante el protocolo final, según los autores.

Además, el ensayo tenía un objetivo, que tuvo éxito, acortar el tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento. “IMS III demuestra que los intentos por minimizar el tiempo transcurrido hasta el tratamiento endovascular pueden tener éxito y aumentan la posibilidad de resultados positivos en presentes y futuros ensayos endovasculares,” según el Dr. Broderick y sus colegas.

“Examinar los cambios en las variables basales, los procesos y resultados en relación a  cambios en el protocolo y en la práctica es informativo a efectos del comportamiento y posible éxito de los ensayos que se están realizando en la actualidad,” añaden.

Dr. Hussain concluyó: “Aquí las buenas noticias son que para el último cambio de protocolo, el ensayo reflejó, ya, la práctica moderna, permitiendo el uso de nuevas y mejores tecnologías y enfatizando el uso de la angiografía por TC (para confirmar que una arteria cerebral grande está bloqueada antes de someter al pacientes a una intervención invasiva). El tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento también fue mejor durante el transcurso del ensayo y el énfasis tanto de los actuales ensayos como de la práctica clínica es reducir el tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento en la medida de lo posible.”

Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Evolution of practice during the Interventional Management of Stroke III trial and implications for ongoing trials. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El IMS III esta subvencionado por becas de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. y por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares. La medicación del estudio para t-PA intra-arteriales la facilitó Genentech. Los catéteres los suministraron durante los primeros años del ensayo EKOS, Concentric Medical y Cordis Neurovascular. Boehringer Ingelheim facilitó los congresos y reuniones celebrados por los investigadores en Europa.
• El Dr. Broderick dijo que Genentech hizo aportaciones económicas a su departamento para el ensayo PRISMS y Boehringer Ingelheim dio fondos de movilidad para una conferencia sobre ACV celebrada en Australia.
• El Dr. Hussain dijo ser el investigador principal local del ensayo SWIFT PRIME y miembro de la junta de la Sociedad de Cirugía Neurointervencionista.

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