El Estado de Washington Confirma un Aumento de PCI Convenientes Post-Introducción de CUA

Tras la publicación de los primeros Criterios de Uso Apropiado (CUA) para el manejo de la revascularización coronaria, en 2009, un aumento en la conveniencia quirúrgica reflejó un descenso en la realización de PCI (intervenciones coronarias percutáneas) en pacientes con enfermedad estable, según un análisis de los datos del estado de Washington, publicados en Internet el pasado 28 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en Circulation. No obstante, estas mejoras se limitaron a un pequeño número de hospitales, lo cual, según los autores, apunta a una necesidad de implementar, en la actualidad, iniciativas y programas de valoración.

“Observamos menos PCI electivas clasificadas como inapropiadas o con valoraciones preoperatorias insuficientes para valoraciones de no conveniencia, sugestivas de mejoras temporales en la calidad de la valoración preoperatoria y la selección de pacientes para ser sometidos a PCI electivas,” según el Dr. Steven M. Bradley, del Sistema de Asistencia Sanitaria de Veteranos del este de Colorado (Denver, Colorado) y sus colegas.

Analizaron los datos del Programa de Valoración de Resultados Clínicos del Estado de Washington (COAP) de todos los pacientes sometidos a PCI entre  2010 y 2013. Todas las intervenciones se clasificaron según los CUA actualizados con fecha 2012.

Menos Intervenciones Inapropiadas

En total, el número medio de casos PCI descendió en un 6.8% entre 2010 y 2013 (de 13.267 a 12.367 intervenciones), condicionado por un descenso del 43% de las PCI electivas para cuadros de angina estable (de 3.818 a 2.193 intervenciones). Los índices de PCI para el manejo de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y angina inestable se mantuvieron, en buena medida, inalterados, si bien las PCI para resolver cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) aumentaron un 17% (de 2.747 a 3.226 intervenciones).

Cuando estas tendencias temporales se compararon con los patrones de tratamiento entre 2006 y 2009, los cambios fueron importantes tanto para los cuadros de angina estable (P = .03) como inestable (P < .001). Entre tanto, las características demográficas de los pacientes, los factores de riesgo o las patologías comórbidas apenas cambiaron durante el mismo período de tiempo.

Entre más de 50.000 pacientes sometidos a PCI entre 2010 y 2013, dicha intervención se consideró apropiada en el 79%, incierta en el 8%, inapropiada en el 4% e incapaz de ser clasificada según los CUA en el 9%. La proporción de PCI electivas clasificadas como apropiadas aumentó del 26% al 38%, aunque el segmento clasificado como inapropiado descendió del 16% al 13% (P < .001 para ambos). Los investigadores también confirmaron que las valoraciones preoperatorias fueron más completas con el paso del tiempo, tal y como evidenció el descenso en la proporción de pacientes sin valoraciones adecuadas antes de someterse a la PC electiva.

No obstante, no todos los hospitales redujeron su índice de PCI inapropiadas. En cambio, solo aquellos hospitales del tercil más alto de todos experimentaron un descenso (del 25% al 12%; P = .03), mientras que aquellos del tercil más bajo de todos lo cierto es que experimentaron un repunte en el número de PCI inapropiadas (del 12% al 20%; P < .01).

“Aunque estos hallazgos sugieren mejoras a nivel estatal tanto de las valoraciones preoperatorias como de la selección adecuada de pacientes que van a ser sometidos a PCI electivas, la evaluación a nivel hospitalario demostró que estas mejoras se limitaron a una minoría de hospitales, si bien algunos hospitales experimentaron aumentos en la proporción de PCI inapropiadas,” aseguran los autores del estudio.

Problemas de Estandarización

El Dr. Bradley y sus colegas aseguran que su estudio es el primero en proceder a valorar tendencias en indicadores apropiados de la calidad de la PCI. También aporta información sobre una preocupación que tienen la comunidad intervencionista, es decir, los intentos por “jugar” con el sistema exagerando la severidad de la patología para que los pacientes parezcan más aptos para someterse a una PCI.

“Aunque observamos un pequeño aumento en el número de PCI realizadas para el manejo de cuadros de NSTEMI y angina inestable que podría, en parte, reflejar un cierto aspecto de juego, esto se acompañó de un descenso mucho más acusado del uso de PCI electivas,” aseguran. “De hecho, este descenso fue todavía más acusado en los años que siguieron al debut de la valoración de conveniencia. Estos hallazgos sugieren que la tendencia observada en proporciones más bajas de PCI valoradas como inapropiadas e insuficientes descritas en nuestro estudio reflejan, en buena medida, mejoras tanto en la valoración del paciente como en los procesos de selección más que en un cambio artificial por una sobre-codificación de la indicación clínica para la realización de PCI.”

Entre los factores que podrían haber contribuido a los cambios positivos, los autores citan el ensayo COURAGE como un ensayo que fomentó un menor uso de las PCI electivas, así como:

• El feedback y los intentos de mejora de la calidad que sobrevinieron tanto a través del COAP como del registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares
• Las publicaciones que ponen de manifiesto los patrones existentes en la valoración de conveniencia de realizar PCI derivadas de registros PCI tanto regionales como nacionales
• La publicación y la atención prestada a los propios CUA, incluida la atención de los pagadores del sistema sanitario

Garantizando un Uso Apropiado de los CUA

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Gregory J. Dehmer, de Baylor Scott & White Health (Temple, Texas) y Manesh Patel, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), aseguran que los datos se suman a la “cada vez mayor base de evidencias existentes” sobre los beneficios que se derivan de los CUA. Además, los hallazgos confirman que los CUA son fácilmente adaptables para ser utilizados como herramientas para la toma de decisiones (HTD).

Apunta, también, que el pasado mes de marzo, el Congreso de EE.UU. aprobó la Ley de Protección de Acceso a Medicare de 2014, que incluye una disposición que exige a los profesionales médicos consultar los CUA a través de mecanismos HTD en pacientes Medicare que sean sometidos a la obtención de imágenes avanzadas a partir de enero de 2017.

“Este programa recopilará información sobre patrones de práctica médica pero, lo más importante de todo, no establecerá relaciones entre los pagos y las puntuaciones de uso apropiado para cada caso,” explicaron los Dres. Dehmer y Patel. “Esto es una parte importantísima de esta legislación en algunos estados y los pagadores han empezado a utilizar los CUA para adjudicar pagos, una función para la que los CUA no fueron diseñados.”

Más bien los CUA se diseñaron para “guiar la práctica médica y evitar o reducir los mecanismos previos que concurren en las autorizaciones,” afirman, añadiendo que un versión actualizada “está siendo desarrollada en la actualidad y, esperamos, aborde algunas de las constructivas críticas vertidas sobre las primeras versiones.” El uso del concepto CUA va a más, aseguran, y ha sido, ahora, adaptado por varias disciplinas para abordar cuestiones tales como intervenciones ortopédicas frecuentes, cirugías de cánceres dérmicos y colocación de catéteres de Foley.

Analizando lo Bueno y lo Malo

“Una de las cosas buenas que han ocurrido con la aplicación de CUA es que hay un mejor escrutinio por parte de los propios médicos en lo que a las indicaciones para cada caso se refiere,” dijo el Dr. Ajay J. Kirtane, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en entrevista telefónica con TCTMD. “Resulta muy tranquilizador ver que no hallaron ‘movimiento indicativo’ ni juego alguno del sistema.”

No obstante, para poner estas observaciones en perspectiva, dijo el Dr. Kirtane, es importante advertir que muchos pacientes asintomáticos no están siendo derivados al laboratorio de cateterismo y recordar que uno de los objetivos iniciales de los CUA fue centrarse tanto en la infra-utilización como en la sobre-utilización de las PCI.

“Lo que estamos empezando a ver ahora son situaciones en las que los médicos no tratan a los pacientes clínicamente porque los CUA les están diciendo que, preceptivamente, no deberían,” dijo. Este problema está siendo abordado, no obstante, por cambios de nomenclatura tales como el cambio de intervención “incierta” a “podría ser apropiada” y de “inapropiada” a “raramente apropiada,” añadió.

“Está claro que los CUA no son el 100% y que habrá escenarios clínicos, incluida la preferencia del propio paciente y cosas por el estilo, donde será totalmente apropiado, a nivel clínico, realizar una PCI aunque la clasificación sea de ´inapropiada o` raramente apropiada´, lo cual es, a su vez, un problema al que también se enfrentan los pagadores,” concluyó el Dr. Kirtane. “La tasa ideal de intervención ´inapropiada` no es del 0%. Lo cierto es que una tasa del 0% debería de ponernos en alerta en el sentido de si estamos ante una situación de infrautilización o de juego del sistema.”

1. Bradley SM, Bohn CM, Malenka DJ, et al. Temporal trends in percutaneous coronary intervention appropriateness: insights from the clinical outcomes assessment program. Circulation. 2015;Epub ahead of print. 
2. Dehmer GJ, Patel MR. The use of appropriate use criteria are increasing, but what are their effects on medical care [editorial]? Circulation. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Bradley, Dehmer y Patel no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.

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