El Estudio no Halla “Paradoja de la Obesidad” alguna en Pacientes Tratados con SLF
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Contrario a varios informes que demuestran que existe una “paradoja de la obesidad” en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI), un nuevo estudio publicado en febrero de 2012 en JACC: Cardiovascular Interventions demuestra que no hay diferencias asociadas al peso, en resultados objetivos, en pacientes tras serles implantado un stent liberador de fármacos (SLF).
Los investigadores dirigidos por el Dr. Christoph A. Nienaber, del Centro Cardiaco Rostock en Rostock, Alemania, analizaron los datos de 1436 (24,7%) pacientes con peso normal, 2839 (48,9%) con sobrepeso y 1531 (26,4%) con obesidad a quienes se implantó un SLF entre octubre de 2005 y 2006 en 98 centros del registro prospectivo alemán sobre stents liberadores de fármacos. Los pacientes recibieron un stent liberador de paclitaxel (SLP) o un stent liberador de sirolimus (SLS). La media de edad estaba en torno a los 65 años, los pacientes de peso normal tenían 66,1 años y eran mayores que los que tenían sobrepeso (65,5 años) u obesidad (63,7 años; P < 0,0001).
Los Resultados son Similares al cabo de 1 Año
En el hospital se observaron pocas diferencias en los resultados salvo un ligero aumento de la mortalidad en pacientes de peso normal (0,8%) con respecto a pacientes con sobrepeso (0,5%) y obesidad (0,3%; P para una tendencia = 0,05). También se observó una cierta tendencia hacia más MACCE (efectos secundarios graves cardíacos y cerebrovasculares) (mortalidad, IM y ACV) en pacientes con peso normal (2,4%) frente pacientes con sobrepeso (2,2%) frente a pacientes obesos (1.6%; P para una tendencia = 0,10).
Al año de seguimiento (disponible en 97,1% de los pacientes), los resultados fueron los mismos en todos los grupos para puntos finales tales como mortalidad, IM, RVD, trombosis del stent, y hemorragia grave. Las únicas excepciones fueron menos hemorragia y MACCE, indicativo de una tasa y tendencia más altas, respectivamente en pacientes de peso normal (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados al Año
|
Peso Normal
|
Sobrepeso |
Obesidad |
Valor P |
Mortalidad |
3,3% |
2,4% |
2,4% |
0,17 |
IM |
2,8% |
2,3% |
2,3% |
0,45 |
MACCE |
7,1% |
5,6% |
5,5% |
0,09 |
RVD |
10,9% |
11,7% |
11,6% |
0,56 |
Trombosis del stent |
1,2% |
1,2% |
1,1% |
0,93 |
Hemorragia |
2,5% |
2,1% |
2,8% |
0,53 |
La terapia antiplaquetaria fue similar en los distintos grupos. El análisis de subgrupo no registró diferencia alguna en los resultados entre los distintos grupos de peso según el uso de SLP o SLS. Además, en el análisis multivariable, el índice de masa corporal (IMC) no fue un factor predictivo de MACCE (CRI 0,92 para un aumento de 5 kg/m2; IC del 95% 0,81-1,04) o RVD (CRI 1.00 para un aumento de 5 kg/m2; IC del 95% 0,90-1,12) al cabo de 1 año.
“Los datos del [estudio] no revelaron indicio alguno de la “paradoja de la obesidad” en pacientes sometidos a tratamiento con SLF en la práctica clínica rutinaria,” concluyeron los investigadores, que añadieron que el concepto -paradoja de la obesidad- “podría ser un nombre inadecuado o ser completamente imaginario.”
Por ejemplo, el Dr. Nienaber y sus colegas observaron que podría explicarse simplemente por el hecho de que los pacientes con sobrepeso y obesidad suelen ser más jóvenes por lo que tienen mejores resultados tras un IM agudo independientemente del método de reperfusión que se utilice. Además, la presencia de comorbididades en pacientes con sobrepeso y obesidad suele propiciar un tratamiento más agresivo contra los factores de riesgo cardiovascular, mejorando, en consecuencia, los resultados a pesar de la obesidad.
En Defensa de la Paradoja
En cualquier caso, expertos externos no se mostraron muy convencidos de que el estudio demostrase o rebatiese nada. El Dr. Robert M. Minutello, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York), se refirió a la mayor mortalidad y MACCE hospitalaria observadas en pacientes de peso normal. “Casi toda la literatura médica sobre PCI y cuidados intensivos sugiere que una obesidad moderada presagia un efecto profiláctico en un contexto grave que es, precisamente, lo que defiende este estudio,” dijo en entrevista telefónica concedida a TCTMD.
El Dr. Luis Gruberg, del Centro Hospitalario de Washington estuvo de acuerdo. “No se pueden ignorar las fuertes tendencias que se observan en estos resultados,” dijo en entrevista telefónica concedida a TCTMD. El Dr. Gruberg también se refirió al análisis de Kaplan-Meier sobre el índice de supervivencia sin MACCE al año, que arrojó una menor tendencia en aquellos pacientes de peso normal (P = 0,07). “Esta es una tendencia muy fuerte. Nos trata de decir algo y quizá con más pacientes, fuese algo concluyente,” subrayó el Dr. Gruberg.
En cuanto a los resultados a más largo plazo, “se espera que los pacientes obesos tengan una mayor incidencia de sufrir episodios cardiacos. No es de extrañar que haya una puesta al día al cabo de 1 año,” dijo el Dr. Minutello
No Todos los Pacientes Obesos son Iguales
Su crítica principal sobre la metodología del estudio fue que los investigadores no dividieron a los pacientes obesos en otras categorías. “Hay una diferencia entre las distintas clases de obesidad. Mi conclusión no fue que la obesidad sea, en líneas generales, profiláctica, sino que la obesidad moderada es profiláctica, si bien los pacientes con obesidad grave clase 3 evolucionan peor. Los autores están reuniendo todos estos datos, pero me hubiese gustado ver una subdivisión de la obesidad en las 3 categorías típicas,” dijo el Dr. Minutello said
En un estudio anterior publicado en American Journal of Cardiology (Minutello RM, et al. 2004;93:1229-1232), el Dr. Minutello y sus colegas descubrieron que los pacientes que estaban a ambos extremos del espectro —obesidad extrema con un IMC > 40 o bajo peso con un IMC < 18,5—arrojaban un índice de mortalidad y MACE mucho más alto tras la PCI que los pacientes que estaban en rangos de IMC más intermedios.
En particular, las personas con un peso muy por debajo del que debieran tenen podrían ayudar a explicar parte de la paradoja de la obesidad. “¿Cuál es la explicación de que los pacientes con sobrepeso y los pacientes con obesidad moderada tengan mejores resultados?” se preguntó el Dr. Minutello. “Depende de lo que consideramos normal, pero un cierto porcentaje de pacientes “normales” en el extremo inferior de la escala IMC podrían, de hecho, tener un peso por debajo de lo normal y padecer patologías concomitantes. Es imposible determinarlo y nadie conoce la respuesta, aunque creo que se trata de esto.” En el presente estudio, se excluyeron a 16 pacientes gravemente enfermos con un IMC < 18,5.
Independientemente, el Dr. Gruberg sostuvo que los médicos deben ser cautelosos a la hora de hablar con los pacientes sobre estudios que avalan cualquier efecto profiláctico de la obesidad. “No creo que debamos transmitir el mensaje de que estar gordo es saludable y previene la muerte. Creo que sigue siendo una paradoja,” dijo el Dr. Gruberg.
Detalles del Estudio
El peso normal se definió como un IMC de 18,5 a 24.9 kg/m2; el sobrepeso como un IMC de 25 a 30 kg/m2; y la obesidad como un IMC > 30 kg/m2. Los pacientes con sobrepeso y con obesidad arrojaron mayores índices de diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión que los pacientes de peso normal, aunque índices más bajos de tabaquismo.
La cantidad de SLF, tanto por paciente como por lesión, se distribuyó equitativamente entre los 3 grupos. No obstante, el diámetro del stent fue más largo en los pacientes obesos que en los pacientes con sobrepeso y peso normal.
Fuente:
Akin I, Tölg R, Hochadel M, et al. No evidence of “obesity paradox” after treatment with drug-eluting stents in a routine clinical practice. Results from the prospective multicenter German DES.DE (German drug-eluting stent) registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:162-169.
Declaraciones:
- Los Dres. Nienaber, Minutello, y Gruberg no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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