El Flujo Colateral Influye en la Reperfusión y en los Resultados de los ACV Isquémicos Agudos
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En pacientes sometidos a tratamiento endovascular por cuadros de ACV isquémicos agudos, la presencia de flujo sanguíneo colateral aumenta la probabilidad de reperfusión y buenos resultados funcionales, según un subanálisis del estudio DIFUSE-2, publicado en Internet el pasado 25 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Stroke. No obstante, el estudio también sugiere que el flujo sanguíneo podría ser menos importante cuando la reperfusión se alcanza en pacientes con tejido cerebral salvable.
En el ensayo original, publicado en The Lancet: Neurology en octubre de 2012, 60 pacientes programados para ser sometidos a tratamiento endovascular por presentar ACV isquémicos agudos a las 12 horas del debut de sus síntomas y sometidos a una valoración encaminada a obtener su perfil IRM, fueron considerados pacientes con un perfil de ‘diana discordante (target mismatch, en inglés)’ lo que sugiere la presencia de tejido viable. Según las IRM la reperfusión precoz se asoció a un buen resultado funcional a los 90 días, únicamente, en el grupo considerado de diana discordante.
Para el presente estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Michael P. Marks, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, California), analizaron la relación existente entre el estatus colateral y la reperfusión angiográfica, el subsiguiente crecimiento del infarto y los resultados clínicos.
El Flujo Colateral se asocia al Tamaño de la Lesión
Utilizando una escala de 5 puntos basada en la angiografía basal, el flujo colateral se clasificó como malo (0-2) o bueno (3-4). El flujo colateral guardó una correlación tanto con la puntuación obtenida en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) (P = 0.002) como con el volumen medio de la lesión (P = 0.009).
Los pacientes con buenas colaterales solían ser más propensos a tener niveles más altos de reperfusión, medidos mediante la puntuación obtenida en la escala Trombolisis en Infartos Cerebrales (TICI), entre 0 y 3, que aquellos pacientes con malas colaterales (P = 0.010; tabla 1).
Tabla 1. Índices de Reperfusión según Puntuación Colateral
|
TICI 0 |
TICI 1 |
TICI 2A |
TICI 2B |
TICI 3 |
Malas Colaterales |
23% |
16% |
32% |
16% |
13% |
Buenas Colaterales |
10% |
0 |
24% |
41% |
24% |
El 5º día, los pacientes del grupo de diana discordante o target mismatch con malas puntuaciones colaterales pero una buena reperfusión presentaban un menor crecimiento del infarto, según las imágenes, que aquellos con una mala reperfusión (P = 0.009). Los pacientes con buenas puntuaciones colaterales y una buena reperfusión también presentaban un menor crecimiento del infarto que aquellos con una mala reperfusión, si bien esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico (P = 0.25). Además, se observó una fuerte tendencia hacia un mayor crecimiento del infarto en pacientes con malas colaterales/mala reperfusión que en aquellos con buenas colaterales/mala reperfusión (P = 0.06). No obstante, entre aquellos con buena reperfusión, no se observó diferencia alguna en la cantidad de crecimiento del infarto entre aquellos con malas frente a buenas colaterales. (P = 0.73).
Se observó un patrón similar para los pacientes discordantes en lo que a los resultados funcionales a los 90 días se refiere. A los pacientes con malas colaterales/buena reperfusión les fue mucho mejor que a aquellos pacientes que no reperfundían bien (cociente de probabilidades-CP 12.0; IC del 95% 1.6-98; P = 0.017). No obstante, los pacientes con buenas colaterales/buena reperfusión solo mostraron una cierta tendencia hacia mejores resultados que aquellos pacientes con un mala reperfusión (CP 4.7; IC del 95% 0.8-26; P = 0.11).
La evaluación de los pacientes discordantes reveló que aquellos pacientes con buena reperfusión presentaban índices más altos de conversión hemorrágica si tenían un flujo colateral malo en lugar de uno bueno, si bien esta diferencia fue irrelevante nivel estadístico (P = 0.407).
En el análisis de regresión, no se observó interacción alguna entre la ubicación de la oclusión y cualquiera de las variables, incluido el estatus colateral y la reperfusión.
Unas Buenas Colaterales Animan a ser Más Agresivos
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ashfaq Shuaib, de la Universidad de Alberta (Edmonton, Canad), advirtió que los presentes hallazgos se alejan, en cierta forma, del subestudio IMS III en el sentido de que sugieren que el flujo colateral no es tan importante en pacientes discordantes con tejido salvable. “Creo firmemente que la presencia de buena colaterales es el mejor marcador para resultados en el tratamiento trombólico o endovascular,” dijo. “No obstante, los actuales autores dicen que esta relación podría no ser tan directa.”
No obstante, el Dr. Shuaib dijo que para él el mensaje médico que hemos de transmitir es: “si un angiograma por TC revela buenas colaterales, tenemos un incentivo extra para ser más agresivos porque estos pacientes son más propensos a beneficiarse del…tratamiento. Por otro lado, si los pacientes presentan malas colaterales, podemos intentar ser más prudentes.” En parte, esto es así porque los pacientes con malas colaterales son más propensos a sufrir hemorragias,” añadió.
La clave del papel beneficioso que juegan las colaterales es ofrecer sangre compensatoria para preservar el tejo isquémico aunque viable, explicó el Dr. Shuaib. La presencia de buenas colaterales significa que la ventana terapéutica podría ampliarse hasta las 10 o 12 horas, añadió.
No obstante, las colaterales varían, enormemente, de una persona a otra, así como con el paso del tiempo, advirtió el Dr. Shuaib. El flujo se ve influido por factores tales como la genética, la edad y los fármacos. Un área prometedora de investigación, añadió, es el tratamiento encaminado a mejorar el flujo colateral.
¿Descuidar las Colaterales es Perjudicial?
El Dr. David S. Liebeskind, del Centro de Accidentes Cerebrovasculares de UCLA (Los Angeles, California), dijo que la dependencia del impacto de una lesión cerebral sobre el estatus colateral ya se ha mostrado, repetidamente, en investigaciones anteriores, incluido el subestudio IMS II del que fue investigador principal. No obstante, dijo, el presente hallazgo es un importante recordatorio para el desarrollo de un campo totalmente centrado en la reperfusión.
En la actualidad, “el tratamiento endovascular está en una cierta fase de impasse,” observó el Dr. Liebeskind en entrevista telefónica con TCTMD. “Somos muy buenos recanalizando con los nuevos dispositivos, pero hasta la fecha en los ensayos clínicos, tanto la recanalización como la reperfusión no guardan correlación alguna con los resultados clínicos. Si reperfundimos a un paciente que presenta malas colaterales, sigue existiendo el riesgo de obtener malos resultados.”
El Dr. Liebeskind atribuyó al descuido, por parte de los médicos, del papel que juegan las colaterales a un cierto estado mental “de todo o nada.” “Cuando optamos por instaurar un tratamiento endovascular, es muy raro que estemos a punto de intentar alcanzar la puntuación TICI más alta [reperfusión] posible. Creo que hemos de repensar el paradigma. Si damos por sentado que hay un cierto equilibrio en este campo, entonces no deberíamos decantarnos por la revascularización más extensiva que podamos lograr.”
Cabe destacar, concluyó, si futuros ensayos no terminan de explicar el efecto de las colaterales, “que el resultado podría ser el fracaso a la hora de desarrollar evidencias de que el tratamiento endovascular juega un papel en el manejo de pacientes con ACV agudos,” razón por la cual la disponibilidad de nuevas y más eficientes tecnologías podría, sencillamente, agravar este problema.
Detalles del Estudio
El perfil de “diana discordante o target mismatch” se definió como el coeficiente entre el tejido hipoperfundido y el núcleo isquémico ≥ 1.8, con una diferencia absoluta ≥ 15 mL. Los pacientes que tenían este perfil también arrojaban un volumen de núcleo isquémico ≤ 70 mL así como un volumen tisular con más hipoperfusión severa ≤ 100 mL.
Los pacientes que presentaban oclusión de la arteria carótida interna eran más propensos a tener peores colaterales (48% frente al 7%), mientras aquellos que presentaban oclusiones de la arteria cerebral media eran más propensos a tener buenas colaterales, en lugar de malas (93% frente al 52%; ambos P < 0.001).
Fuente:
Marks MP, Lansberg MG, Mlynash M, et al. Effect of collateral blood flow on patients undergoing endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Marks y Shuaib no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Liebeskind dijo haber sido consultor de Stryker y Covidien.
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