Un flujo VI de nueva aparición o persistentemente bajo tras una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) apunta a un mayor riesgo de mortalidad, según un pequeño estudio retrospectivo publicado en Internet el pasado 2 de junio de 2015, previo a su edición impresa en Heart. No obstante, la normalización de un bajo índice de volumen postoperatorio de ACV parece acarrear un buen pronóstico.

“Medir el índice inicial postoperatorio de ACV resulta útil para valorar el beneficio hemodinámico inmediato de una TAVR y predecir el riesgo de mortalidad tardía, según el Dr. Philippe Pibarot, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá) y sus colegas. Sugieren que a los pacientes que presentan un flujo bajo, ya sea persistente o de nueva aparición, “deberían de prestárseles especial atención, un seguimiento más meticuloso, optimizándose el tratamiento médico.”

Los investigadores analizaron los datos ecocardiográficos y clínicos de 255 pacientes (medida de edad 80 años; el 41.6% varones) sometidos a TAVR con una válvula de balón expandible, en su centro, entre mayo de 2007 y octubre de 2012.

Los pacientes fueron divididos en 4 grupos atendiendo a si sus volúmenes postoperatorios basales e iniciales de ACV indexados al área de superficie corporal eran de, al menos, 35 mL/m² (flujo normal) o inferiores (flujo bajo). Los grupos incluyeron:

• Flujo normal mantenido (n = 76)
• Flujo bajo de nueva aparición (n = 49)
• Flujo normalizado (n = 41)
• Flujo persistente bajo (n = 89)

Durante el seguimiento medio de un año de duración, 1/3 de los pacientes habían fallecido. La mortalidad fue mayor entre el 54.1% de los pacientes con flujo bajo poco después de someterse a la intervención comparado con aquellos que tenían un flujo normal (del 18.6% frente al 12.7%; P = .003).

El impacto del flujo se analizó, también, atendiendo al estado del volumen antes y poco después de la TAVR. Los pacientes cuyo flujo basal bajo se normalizó gracias al tratamiento tuvieron un riesgo de mortalidad de casi la mitad que aquellos con flujo persistentemente bajo. Los pacientes cuyo flujo era bajo, por primera vez, o era bajo persistentemente tras la TAVR corrían un doble riesgo de mortalidad que aquellos cuyo flujo normal se mantenía. No se observó diferencia alguna en el riesgo para pacientes cuyo flujo era normal a nivel basal y posteriormente (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo de Mortalidad según Cambio del Flujo  

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos. 

Según el análisis multivariado, los predictores de una mayor mortalidad fueron el género masculino, la fibrilación auricular/flúter permanente, el abordaje transapical, el bajo flujo postoperatorio precoz y la regurgitación aórtica y mitral postoperatoria de carácter moderado/severo. No se observó interacción alguna entre el flujo TAVR precoz y la regurgitación aórtica y mitral postoperatoria de carácter moderado/severo en lo que a la mortalidad se refiere.

Según el modelo de regresión de Cox, el bajo flujo basal (P < .001), la fibrilación auricular/flúter permanente (P = .02) y el abordaje transapical (P < .001) se asociaron, todos ellos, a un bajo flujo postoperatorio precoz.  En cambio, tras los ajustes, la estenosis moderada/severo postoperatoria de carácter precoz se asoció a un volumen más alto de ACV postoperatorios precoces.

En 182 pacientes de quienes se tenían datos completos, no se observó diferencia alguna entre el flujo preoperatorio y el flujo precoz postoperatorio, si bien según confirmó el seguimiento tardío, el flujo había aumentado con respecto a los valores basales (de 35 mL/m² frente a 38 mL/m²; P < .001). No obstante, en el 50% de los pacientes con bajo flujo basal (28 ± 4 mL/m²), el índice del volumen de ACV aumentó poco después de la intervención (32 mL/m²) e incluso, más adelante, durante el seguimiento tardío (35 mL/m²; ambos P < .001).

El abordaje TAVR también influyó en el índice del volumen de ACV. Se observó una diferencia entre el flujo postoperatorio basal y el precoz solo en el grupo transfemoral (media de 35.3 mL/m² frente a 37.7 mL/m²; P = .02). La evolución del índice del volumen de ACV fue similar entre pacientes con flujo bajo clásico (fracción de eyección ventricular izda.-LVEF < 50%) y paradójico (LVEF ≥ 50%).

Una Herramienta para Calibrar la Respuesta TAVR

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston Hospital (Evanston, IL), dijo: “Para mí el nuevo punto de aprendizaje es que podemos entender mejor tanto el flujo bajo como a los pacientes de gradiente bajo en lo que a su respuesta al tratamiento se refiere.”

Dijo que le sorprendió ver que normalizar el bajo flujo basal generara un pronóstico tan bueno. “Hasta que vi este estudio, yo abordaba estos casos pensando que al paciente no le iba a ir demasiado bien y no pensaba mucho más al respecto,” advirtió. “Ahora después de la intervención puedo le echo un vistazo al volumen de ACV y tengo un mejor manejo del paciente en el sentido de si estará entrando y saliendo del hospital tras someterse a una TAVR o si, por el contrario, le irá bien.”

No obstante, el Dr. Feldman mostró su escepticismo sobre la utilidad clínica de utilizar el índice basal del volumen de ACV como herramienta para guiar el tratamiento. “Lo que podemos extraer de este estudio es, meramente, pronóstico; resulta muy difícil basar la decisión del tratamiento en lo que aquí se concluye,” dijo.

Además, los predictores de un bajo flujo postoperatorio podrían no ser casuales, advirtió. Además, el Dr. Feldman añadió, “hacemos lo que podemos con la fibrilación auricular, intentamos evitar el abordaje transapical y hemos hecho todo lo que hemos podido por minimizar las fugas paravalvulares. Por eso, identificar a los como pacientes de riesgo alto la verdad es que no cambia la energía que hemos puesto en intentar optimizar cada aspecto de la intervención.”

La Mejora del Flujo de Salud, la Clave de la TAVR

El Dr. Philippe Généreux, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), acogió con satisfacción los resultados. “El propósito de la TAVR es restaurar el flujo normal, así que analizar el volumen de ACV tiene mucho sentido,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica.

Como marcador del riesgo, el volumen de ACV se mezcla con muchos otros factores, incluida la fibrilación auricular, los antecedentes de regurgitación mitral, la insuficiencia aórtica y una eyección de fracción baja, lo que hace difícil averiguar cómo influyen cada uno de dichos factores, advirtió, Por otro lado, el volumen de ACV es más sensible a la severidad de la estenosis aórtica e influye más sobre el trabajo miocárdico que, solo, sobre la fracción de eyección, añadió.

“Lo más interesante a nivel clínico es cuantificar el volumen de ACV antes y después de la TAVR para ver si hemos beneficiado al paciente,” comentó el Dr. Généreux. “Será interesante aplicar esta métrica en estudios más extensos.”

Entre tanto, “todo lo que podamos hacer para mejorar el volumen de ACV tanto antes como después de la intervención es importantísimo,” añadió. “No solo para retirar la obstrucción aórtica sino para el manejo de otros factores que influyen en el volumen de ACV tales como la regurgitación mitral y la fibrilación auricular.”

En cuanto a cómo la TAVR mejora el volumen de ACV, el Dr. Généreux explicó que “al retirar la obstrucción aórtica, alteramos drásticamente la carga de presión sobre el ventrículo izquierdo, permitiendo que el músculo ‘respire’ y que la función sea más eficaz,” lo cual podría tener efectos secundarios beneficiosos tales como una menor regurgitación mitral, lo que haría que la fibrilación auricular fuera más fácil de tratar mejorando, más si cabe, el volumen de ACV, observó, añadiendo, que “hay numerosas razones para creer que esto reducirá los síntomas y mejorará la capacidad funcional.”

Ahora el objetivo será utilizar este marcador a fin de ayudar a determinar qué pacientes con más o menos propensos a responder a una intervención TAVR, dijo el Dr. Généreux, ya que en pacientes con enfermedad avanzada el músculo cardíaco podría estar, ya, “desgastado” y/o ser altamente fibrótico, inhibiendo, así, la recuperación miocárdica.

La valoración del índice del volumen de ACV ya es una intervención rutinaria en muchos laboratorios de cateterismo, dijo el Dr. Généreux, en los que dicho índice se utiliza no solo para cuantificar el flujo sino también para calibrar el estado general de la patología del paciente y sus factores en todas las comorbilidades.

Los autores sugieren el uso de varias técnicas de imágenes no invasivas antes de realizar la TAVR para ayudar a identificar a aquellos pacientes que podrían correr un mayor riesgo de flujo bajo persistente después de la intervención. Además, recomiendan un tratamiento más agresivo de la fibrilación auricular antes y después de la TAVR así como el uso de nuevos sistemas más pequeños de liberación valvular para posibilitar una implantación mediante abordaje transfemoral en lugar de transapical.

Le Ven F, Thébault C, Dahou A, et al. Evolution and prognostic impact of low flow after transcatheter aortic valve replacement. Heart. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este studio está financiadop por una subvención en material de investigación de los Institutos Canadienses de Investigación Sanitaria
• El Dr. Pibarot dijo haber recibido una beca para su investigación de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Feldman dijo haber recibido becas para su investigación y honorarios como consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences. 

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