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La presencia de un foramen oval permeable (FOP) en pacientes con electrodos transvenosos para marcapasos o desfibriladores sobre-triplica el riesgo a largo plazo de sufrir un ACV o un ataque isquémico transitorio (AIT), según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 14 de agosto de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.

Investigadores dirigidos por el Dr. Samuel J. Asirvatham, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), evaluaron, en su centro, retrospectivamente, a 6.075 pacientes consecutivos que recibieron un dispositivo electrónico cardíaco implantable con electrodos endovasculares entre enero de 2000 y octubre de 2010. La ecocardiografía identificó un FOP en 364 pacientes.

Riesgo Triple de sufrir un ACV/AIT

Unos 4.7 ± 3.1 años tras la implantación, más del triple de pacientes del grupo con FOP que de pacientes del grupo sin FOP sufrieron un ACV o AIT consistente con una etiología cardioembólica (punto final primario 8.2% frente al 2.0%; P < 0.0001). Unas 2/3 partes de los episodios de cada grupo fueron clasificados como ACV, para un índice total de ACV del 5.2% frente al 1.4% (P < 0.0001). Las estimaciones Kaplan-Meier del riesgo de sufrir un ACV/AIT revelaron índices más altos para los pacientes con FOP que para aquellos sin FOP, que aumentaban con el paso del tiempo (tabla 1).

Tabla 1. Incidencia Acumulativa Kaplan-Meir de ACV/AIT a los 3 Años^a

^a P < 0.001 para la comparativa total.

Incluso tras ajustar pore dad, sexo y antecedentes de ACV/AIT, el riesgo de ACV/AIT siguió asociándose estrechamente a la presencia de un FOP (cociente de riesgos instantáneos-CRI 3.30; IC del 95% 2.19-4.96); ajustes adicionales por los antecedentes de fibrilación auricular (FA) y consumo de aspirina y warfarina, en el momento de la implantación, revelaron resultados similares (CRI 3.36; IC del 95% 2.23-5.07; ambos P < 0.0001).

En los análisis exploratorios, la relación existente entre el FOP y los ACV/AIT se observó en muchos subgrupos en función de la edad (< 65 frente a ≥ 65), el sexo, los antecedentes de ACV/AIT, la historia basal de FA, el uso, a nivel basal, de aspirina y warfarina y el riesgo tromboembólico calculado según las puntuaciones obtenidas en la escala CHA₂DS₂-VASc (0-2 frente a ≥ 3; total P < 0.001).

No se observó diferencia alguna en los índices de mortalidad por todas las causas entre los pacientes con o sin FOP (46% frente al 39%; P = 0.25), un hallazgo que se mantuvo tras ajustar por edad, sexo y antecedentes de ACV/AIT (CRI 0.90; IC del 95% 0.76-1.06; P = 0.20) así como tras realizar un ajuste adicional por los antecedentes de FA y por el uso, a nivel basal, de aspirina y warfarina (CRI 0.89; IC del 95% 0.75-1.05; P = 0.15).

Según los autores, el “hecho de que los electrodos endovasculares son un nido para desarrollar trombos y adoptar un curso intracardíaco que, con frecuencia, está en yuxtaposición al septo interauricular probablemente explica la potente relación que observamos entre el FOP y los ACV/AIT en los receptores del dispositivo.”

Hemos de Centrarnos en Pacientes que Probablemente se Beneficien del Cierre

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que los pacientes pueden desarrollar un trombo en los cables del marcapasos y se sospecha que el mecanismo de los ACV con el FOP es el embolismo paradójico. “Juntarlos a los dos siempre ha sido foco de preocupación, aunque esta es la primera vez que se estudia esta relación formalmente, y los resultados son bastante impresionantes,” advirtió.

Los hallazgos son importantes, afirmó el Dr. Sommer, porque “en un momento en el que estamos debatiendo las indicaciones para el cierre del FOP y tratamiento con agentes anticoagulantes, el estudio arroja algo de luz a pesar de su naturaleza retrospectiva. Mientras buscamos pacientes específicos que serán, con toda probabilidad, los que se beneficien del tratatamiento de un FOP, ésta es una de las pocas indicaciones para las que tenemos evidencias sólidas de que funciona.”

Aunque muchos médicos ya están seleccionando candidatos a quienes implantar dispositivos para un FOP, los nuevos datos justifican que ésta sea una recomendación sólida, dijo el Dr. Sommer. El uso de la ecocardiografía transesofágica (ETE) no es necesario, añadió, advirtiendo que la ecocardiografía transtorácica y el Dopple intracranial, además de una inyección salina agitada, son alternativas no invasivas que suelen estar disponibles.

El FOP Justifica Tomar en Consideración las Distintas Estrategias a Seguir

Los autores proponen distintas posibles estrategias a seguir cuando un candidato a recibir un dispositivo implantable tiene un FOP importante:

• Anticoagulación
• Colocación de un dispositivo epicárdico o subcutáneo
• Cierre del FOP

El Dr. Sommer advirtió que, de momento, no hay evidencias de que la anticoagulación a largo plazo para este propóstico sea segura ni eficaz. En lo que a la implantación epicárdica de un dispositivo se refiere, la desventaja radica en que precisa cirugía torácica abierta, tanto para implantar el dispositivo, inicialmente, como para, después, sustituir los electrodos del mismo si se rompen o se deterioran. Además, advirtió, algunos datos sugieren que los marcadores que se implantan epicárdicamente no duran lo mismo que los dispositivos transvenosos.

“Yo diría que el estudio va a asustar a mucha gente que suele implantar marcapasos,” concluyó el Dr. Sommer. “Como muchos pacientes con arritmias ya se someten a ecocardiografías como parte de su evaluación, no creo que haya que cambiar la práctica drásticamente. No obstante, el hecho de ser conscientes de que esta población de pacientes presenta cuadros de shunt de derecha a izquierda podría ser un importante factor de riesgo de sufrir ACV y debería, como mínimo, justificar el debate sobre qué hacer con un FOP en un paciente en quien se considera la opción de implantar un marcapasos.”

Al igual que los autores, el Dr. Sommer dijo que el siguiente paso que hay que dare s confirmar los hallazgos más importantes en un estudio de cohorte.

Detalles del Estudio

No hubo ninguna diferencia notable en las características clíncas entre los pacientes con FOP y aquellos sin FOP. Los pacientes con un FOP eran más propensos a tener antecedentes de FA, a nivel basal, (P = 0.03). La aspirina se utilizó con menor frecuencia cuando el dispositivo se implantó entre pacientes con FOP que en pacientes sin FOP (P = 0.026), si bien el uso de warfarina fue similar entre uno y otro grupo.

Los informes de las ETE estuvieron disponibles para el 12.6% de los pacientes, basándose el 29.7% de los diagnósticos de FOP en los hallazgos de las ETE.

 

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Fuente:
DeSimone CV, Friedman PA, Noheria A, et al. Stroke or transient ischemic attack in patients with transvenous pacemaker or defibrillator and echocardiographically detected patent foramen ovale. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Asirvatham dijo haber recibido honorarios o remuneraciones como consultor de Abiomed, Atricure, Biotronik, Boston Scientific, Elsevier, Medtronic, Spectranetics, St. Jude, Sanofi-Aventis y Wolters Kluwer. También es co-propietario de una patente por la que podría recibir regalías como derechos de autor de Aegis, ATP, Nevro, Sanovas y Sorin Medical.
• El Dr. Sommer dijo ser miembro de la junta médica asesora de Coherex e investigador del ensayo REDUCE eponsorizado por W.L. Gore.

 

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