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 El uso de ecografías intravasculares (IVUS) y no de angiografías para guiar la implantación de stents liberadores de fármacos (SLF) arroja índices más bajos de trombosis del stent, infarto de miocardio (IM) y episodios cardíacos adversos graves (MACE) al cabo de 1 año, según un subestudio del ensayo ADAPT-DES, publicado en Internet el pasado 26 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en Circulation. El beneficio fue más evidente en pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA) o lesiones complejas.

 El principal ensayo implicó a 8.665 pacientes ‘no seleccionados’ correlacionó la alta reactividad plaquetaria al tratamiento tras implantación de un SLF con episodios isquémicos tales como trombosis del stent, IM y hemorragias.

Para el subgrupo preespecificado, el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), y sus colegas compararon los resultados de pacientes en quienes la implantación de stents se guió por IVUS  (n=3.349) o por angiografía (n = 5.234) entre julio de 2008 y septiembre de 20101.

Al cabo de un año, el índice de trombosis definitia o probable del stent (punto final primario) definido como tal por el Consorcio de Investigación Académica fue más bajo en el grupo guiado por IVUS que en el guiado mediante angiografía, así como los índices de IM, MACE (muerte cardíaca, IM o trombosis definitiva/probable del stent) y revascularización de la lesion diana (RLD) condicionada por la isquemia (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos al cabo de 1 Año

La diferencia en los índices de trombosis del stent se observó al mes de la implantación del stent; diferencia que aumentó hasta llegado el año.

Aunque la IVUS se asoció a un índice más bajo de IM en el vaso diana (1.7% frente al 2.9%; P = 0.0004), el tipo de guiado no influyó en los IM ocurridos en vasos no diana.

Aunque la IVUS redujo los índices MACE tanto en pacientes complejos como en pacientes no complejos, el mayor beneficio se observó en los primeros. Además, hubo un gradiente de beneficio entre aquellos víctimas de cuadros de STEMI/NSTEMI/angina inestable y angina estable, observándose el mayor beneficio absoluto en pacientes víctimas de STEMI.

El Estudio Confirma un Sesgo Favorable a la IVUS

En líneas generales, probablemente este estudio haga que los intervencionistas se sientan más seguros con el uso de IVUS que con, solo, la angiografía, tras la implantación de un SLF, tal y como aseguró la coautora Dra. Akiko Maehara, del Centro Médico Presbiteriano de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) a TCTMD en entrevista telefónica.

“Sabemos que en esta cohorte de pacientes, la IVUS se llevó a cabo muy bien,” aseguró la Dra. Maehara. En algunos estudios publicados con anterioridad, si la intervención se realizó, o no, correctamente, es algo que no quedó claro y las IVUS realizadas incorrectamente podrían explicar algunas de las discrepancias observadas en los resultados, aclaró.

El presente studio confirma un sesgo ya apuntado por muchos cardiólogos intervencionistas, sobre todo, en Europa, que, solo, la angiografía no optimiza los resultados de los stentes, comentó el Dr. Lloyd W Klein, de la Facultad de Medicina Rush (Chicago, IL) en entrevista telefónica a TCTMD. Además, los datos apuntan a un beneficio clínico derivado de la IVUS adyuvante, añadió.

Los Factores de Confusión No pueden Descartarse

No obstante, el studio no está aleatorizado y no deja claro cuándo ni cómo los operadores decidieron usar la IVUS, dejando los resultados abiertos a un posible sesgo de selección, dijo el Dr. Klein. “Necesitamos más información sobre cómo se utilizaron en los pacientes las imágenes por IVUS y sobre cómo esto cambió la estrategia de tratamiento,” dijo. “¿Qué hicieron los intervencionistas de manera distinta?, ¿pusieron otro stent?, ¿lo expandieron más mediante post-dilatación?” Quizá unos hallazgos y tratamientos fueron más beneficiosos que otros, añadió

Además, el grupo guiado mediante angiografía incluyó a pacientes con enfermedad multivaso y SCA, y una cierta tendencia a realizar IVUS en pacientes con menos enfermedad extensiva, lesiones no agudas o vasos sanguíneos más grandes quizá habría sido, sencillamente, un marcador de menos patología en estos pacientes, planteó el Dr. Klein. “De ser esto correcto, es possible que las imágens mediante IVUS no influyeran en los resultados,” añadió.

El sesgo de selección es posible, reconoció la Dra. Maehara. No obstante, advirtió, “en lo que a la trombosis del stent, IM y MACE se refiere, nuestros hallazgos fueron muy sólidos y realizamos ajustes estadísticos para factores de confusión y descubrimos que estos resultados clínicos todavía se vieron, notablemente, reducidos.”

En un editorial que acompaña al studio, los Dres. Lorenz Räber y Stephan Windecker, ambos del Hospital Universitario de Berna (Suiza), se mostraron escépticos. “A pesar de usar análisis multivariables ajustados por puntuación de la propensión, los factores de confusión residuales no pueden excluirse más allá de la duda razonable,” aseguran. “Siguiendo esta línea, aparecieron importantes diferencias tales como hemorragias graves en los puntos finales clínicos no asociados al guiado mediante IVUS frente al guiado angiográfico.”

El Patrón de Supervivencia libre de Episodios bajo Sospecha

El Dr. Klein también advirtió que la curva de supervivencia libre de episodios de este studio se separa, en seguida y sigue separándose transcurrido un año. “Si crees que esto se debe a la trombosis del stent, resulta difícil explicar por qué las curvas se separan, en seguida, en el hospital,” dijo. “La trombosis del stent podría explicar la divergencia tardía, pero la divergencia precoz del angiografma fue, ciertamente, perfecta, y quizá se debió a algún otro factor.”

La thrombosis del stent suele sobrevenir 1 mes después de la implantación del stent, lo cual explica la separación de la curva inmediatamente después del alta, replicó la Dra. Maehara. “La infra-expansión del stent y/o la enfermedad residual en el filo del stent, que ahora se sabe, son predictores de trombosis precoz del stent, podrían pasarse por alto con, solo, la angiografía,” explicó.

El siguiente paso es un ensayo aleatorizado que compare las distintas modalidades de imágenes, añadió la Dra. Maehara, advirtiendo que semejante investigación debería de definir mejor lo que es una implantación óptima de un stent y cómo se decantan los operadores por emplear la IVUS.

El Dr. Klein estuvo de acuerdo y concluyó que fututos protocolos, “deberán definir mejor qué tratamiento ha de seguir un cardiólogo intervencionista.”

Detalles del Estudio

Los pacientes del grupo IVUS eran más jóvenes (P < 0.0001) y menos propensos a haberse sometido a una CABG y a tener enfermedad de 3 vasos, si bien eran más propensos a padecer cuadros de STEMI. Los dispositivos liberadores de everolimus se usaron, con mayor frecuencia, en el grupo IVUS. Aunque la heparina se administró, con más frecuencia, en los pacientes sometidos a guiado mediante IVUS, la bivalirudina se utilizó con menor frecuencia.

Nota: Los Dres. Stone, Maehara y otros tantos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuentes:

1. Witzenbichler B, Maehara A, Weisz G, et al.  Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents: The ADAPT-DES study.  Circulation. 2013;Epub ahead of print. 
2. Räber L, Windecker S. IVUS-guided percutaneous coronary interventions: An ongoing odyssey? Circulation. 2013;Epub ahead of print. 

 Declaraciones:

• El Dr. Stone dijo ser consultor de Boston Scientific, Infraredx y Volcano.
• La Dra. Maehara dijo haber recibido una subvención para su investigación de Boston Scientific, honorarios como conferenciante de St Jude Medical y Volcano, y como consultora de Boston Scientific.
• El Dr. Windecker dijo haber recibido subvenciones para su investigación y honorarios como conferenciante de Abbott, AstraZeneca, Biosensors, Biotronik, Boston Scientific, Cordis, Edwards Lifesciences, Eli Lilly, Medtronic y St. Jude.
• Los Dres. Räber y Klein no declararon conflicto de interés alguno.

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