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Una nueva fórmula que se sirve de las mediciones hemodinámicas para valorar la regurgitación aórtica durante la Sustitución de la Válvula Aórtica Transcatéter (TAVR) predice mejor la mortalidad al cabo de 1 año que la ecocardiografía, según se desprende de los datos que se publicarán el próximo 27 de marzo de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology. El hecho de proporcionar el feedback en el mismo centro de atención podría servir para que los facultativos minimicen el grado de regurgitación perioperatoria.

Para realizar el estudio prospectivo, los investigadores, dirigidos por el Dr. Georg Nickenig, del Rheinische Friedrich-Wilhelms de la Universidad de Bonn (Bonn, Alemania), analizaron los casos de 146 pacientes de alto riesgo quirúrgico (puntuación media en la escala logística Euroscore de 30,2 ± 18,0%) con estenosis aórtica severa que fueron sometidos a una TAVR con una prótesis CoreValve de tercera generación (Medtronic, Minneapolis).

Las valoraciones ecocardiográficas que se realizaron hasta 3 días después la TAVR revelaron que la inmensa mayoría de los pacientes no presentaba regurgitación aórtica periprotésica (36,3%) o ésta era de carácter leve (48,6%), mientras que el 15% sufrieron regurgitación de carácter moderado (12,3%) o severo (2,7%).

Incorporando Una Nueva Medición Hemodinámica

Los investigadores desarrollaron un indicador hemodinámico, denominado índice de regurgitación aórtica, que se computa calculando el cociente del gradiente entre la presión diastólica y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (VI) dividido por la tensión sistólica. A medida que aumenta la severidad de la regurgitación aórtica van reduciéndose, proporcionalmente, los valores del índice (P < 0,001 por tendencia):

• Nulo = 31,7 ± 10,4
• Leve = 28,0 ± 8,5 (P = 0,04 frente a Nulo)
• Moderado = 19,6 ± 7,6 (P < 0,01 frente a Leve)
• Severo = 7,6 ± 2,6 (P = 0,006 frente a Moderado)

En líneas generales, el 6,8% de los pacientes falleció a los 30 días y el 26,7% falleció al año. La severidad de la regurgitación ecocardiográfica se asoció a la mortalidad en ambos periodos de tiempo (P = 0,001 y P < 0,001, respectivamente), de modo que la mortalidad al cabo de 1 año (el punto final primario) sobrevino al triple de pacientes con regurgitación moderada/severa que en aquellos pacientes sin regurgitación o con regurgitación de carácter leve (63,3% frente a 20,2%; P < 0,001).

En el análisis multivariado, la regurgitación ecocardiográfica moderada/severa predijo la mortalidad al cabo de 1 año (Cociente de Riesgos Instantáneos, CRI 2,4; IC del 95% 1,0-5,4; P < 0,042). Lo mismo ocurrió con el índice de regurgitación aórtica < 25 (el valor de corte determinado por el análisis de la característica operativa del receptor); incluso después de ajustar por severidad de la regurgitación aórtica (CRI 2,9; IC del 95% 1,3-6,4; P = 0,009). En particular, los pacientes con un indicador índice < 25 tuvieron un riesgo de fallecer al cabo de 1 año del 46,0%, por un 16,7% para aquellos con un índice mayor (P < 0,001).

Mejor Predicción de la Mortalidad

A lo largo del espectro de severidad, la capacidad de la regurgitación ecocardiográfica en la predicción de la tasa de mortalidad al cabo de 1 año se perfeccionó mediante la factorización de las mediciones hemodinámicas (P < 0,001).

En pacientes sin regurgitación o con regurgitación de carácter leve, un índice de regurgitación de al menos 25 se asoció a una tasa de mortalidad del 15,4%, mientras que un índice por debajo del valor de corte se asoció a una mortalidad del 33%. Los pacientes con regurgitación aórtica de carácter moderado/severo y un índice < 25 fueron los más afectados y arrojaron una tasa de mortalidad al cabo de 1 año de casi el 70,6%.

Según el Dr. Nickenig y sus colegas, el mensaje que transmiten estos hallazgos es que “se deben adoptar todas las medidas necesarias para evitar la regurgitación aórtica periprotésica de carácter moderado/severo” ya que, en última instancia, estos esfuerzos podrían aumentar la supervivencia.

Sin embargo, advirtieron que el índice de regurgitación varía en función del nivel de presión diastólica final del VI, que podría subir por varios factores. Asimismo, lo cual podría, a su vez, dar “falsos positivos”, lo que pone de manifiesto la importancia de combinar el índice y los análisis de imágenes. De hecho, el índice de regurgitación tiene una mayor capacidad discriminatoria en aquellos pacientes que padecen regurgitación grave límite.

Los autores concluyeron que los datos de su estudio proporcionan un “parámetro que se puede valorar de manera sencilla e independientemente de los investigadores y que, a su vez, pueden usarse para orientar las decisiones clínicas perioperatorias en pacientes sometidos a TAVR.”

Severidad y También Tolerabilidad

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Philippe Genereux del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York), aseguró que con este índice se valora de manera sencilla no solo la severidad de la regurgitación sino también su tolerabilidad, es decir, si tendrá o no un impacto clínico.

El Dr. Genereux advirtió que para cada categoría de regurgitación, un paciente con una presión diastólica final del VI alta, y por lo tanto, un índice bajo, corre mayor riesgo. Incluso en aquellos pacientes sin regurgitación o con regurgitación de carácter leve, aumentó la tasa de mortalidad al cabo de 1 año, que pasó de un 15% a un 33%, si el índice está por debajo del punto de corte, señaló el doctor, que, además, añadió que quizás este punto de corte debería ser incluso más alto, para así incluir un grado más bajo de regurgitación.

Un potencial inconveniente de la nueva medición consiste en que si un paciente que padece insuficiencia cardíaca y tiene una presión diastólica final del VI muy alta tendrá un índice de regurgitación bajo, según advirtieron el Dr. Genereux y los autores del estudio y, por lo tanto, puede resultar difícil distinguir entre el riesgo de mortalidad por insuficiencia cardíaca del riesgo secundario a la regurgitación.

En la actualidad, los operadores dependen de las imágenes a tiempo real, todo un reto a nivel técnico, para valorar y tratar de solucionar la regurgitación de carácter moderado o severo, ya sea mediante post dilatación o implantación de otra válvula. No obstante, ahora los facultativos podrían incluso ver a un paciente con regurgitación de carácter leve como un paciente de alto riesgo, tal y como sugirió el Dr. Genereux.

No obstante, determinar si la regurgitación de estos pacientes responderá a modificaciones operatorias es todo un reto; sobre tod si la insuficiencia cardíaca es un problema de base. “Debemos sopesar los riesgos y los beneficios de una estrategia más agresiva,” añadió el Dr. Genereux.

Aún así, “se ha dado un primer paso muy positivo,” concluyó el Dr, Genereux, y predijo que estos datos podrían animar a los investigadores a prestarle más atención a la regurgitación entre todas las complicaciones secundarias a una TAVR.

También añadió que lo más probable es que los facultativos se interesen menos en el índice per se, lo que podría ser un poco simplista y requeriría una validación, y se fijen más en el concepto que subyace, es decir, que los facultativos se centren en el hecho de que la importancia clínica de la regurgitación depende tanto del trasfondo hemodinámico como de su severidad.

Detalles del Estudio

El grado de reguritación aórtica periprotésica y los resultados cínicos se definieron siguiendo los criterios del Consorcio de Investigación Académica Valvular o VARC (Valvular Academic Research Consortium).

Comparados con aquellos pacientes que no presentaron regurgitación o presentaron regurgitación de carácter leve, los pacientes con regurgitación periprotésica de carácter moderado o severo solían ser varones (77,3% frente a 42,7%; P = 0,003) y más altos (173,8 cm frente a 166,0 cm; P < 0,001). Además, el diámetro medio de su anillo aórtico más grande (25,1 mm frente a 23,2 mm; P < 0,001).

Declaraciones:

• El Dr. Nickenig no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Genereus dice haber recibido honorarios por su labor como conferenciante para Edwards Lifesciences.

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