La reparación endovascular del aneurisma aórtico (EVAR) con el injerto de stent Endurant parece ofrecer niveles de éxito y seguridad similares en todo el espectro de morfologías de cuello aórtico, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 1 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery. Los pacientes que presentan anatomías complicadas no son más propensos que aquellos con anatomías normales a precisar nuevas intervenciones, a pesar del mayor riesgo que corren de sufrir endofugas tipo I.

En cualquier caso, “se recomienda llevar a cabo una extensa monitorización con imágenes anuales para detectar y tratar cualquier complicación asociada al injerto de stent, sobre todo en pacientes con anatomías complicadas,” según el Dr. Joep A.W. Teijink, del Hospital Catharina (Eindhoven, Países Bajos) y sus colegas.

Los investigadores analizaron los datos de 1.218 pacientes tratados, electivamente, de AAA (aneurismas aórticos abdominales) con el sistema de injerto de stent Endurant (Medtronic Vascular) en 79 centros internacionales entre marzo de 2009 y abril de 2011. Los pacientes fueron inscritos en el Registro Global Post-comercialización de Selección Natural del Injerto ed Stent Endurant (ENGAGE).

La anatomía de cuello aórtico proximal de cada paciente se clasificó como:

• Normal: cuello proximal ≥ 15 mm con una angulación suprarrenal ≤ 45 grados y una angulación infrarrenal ≤ 60 grados
• Intermedia: cuello proximal of 10-15 mm con las mismas angulaciones suprarrenales e infrarrenales, o bien un cuello proximal> 15 mm con 1) una angulación suprarrenal ≤ 60 grados y una angulación infrarrenal de 60-75 grados o 2) una angulación suprarrenal de 45-60 grados y una angulación infrarrenal ≤ 75 grados
• Complicada: cuellos infrarrenales que excedían, al menos, 1 de las 3 métricas características

La anatomía fue normal en el 75.9% de los pacientes, intermedia en el 15.5% y complicada en el 8.5%. Este último grupo no cumplió los criterios avanzados en las Instrucciones de Uso del Endurant.

Los factores demográficos y de riesgo fueron, en su mayoría, similares entre los distintos grupos anatómicos, si bien las mujeres eran más prominentes en las categorías complicada e intermedia que con la categoría normal (del 20.2% y del 13.2% frente al 9.1%; P = .01). De media, el grupo con una anatomía complicada presentaba diámetros máximos del AAA más grandes, variando los ángulos de los cuellos supra e infrarrenales en todas las comparativas de grupo (todos P < .01).

El tiempo quirúrgico fue mayor así como el volumen de contraste utilizado en pacientes con anatomías complicadas que en pacientes con anatomías normales. El tiempo de fluoroscopia fue también mayor en el grupo con anatomías complicadas que en el de anatomías normales (todas ajustadas P < .01). No obstante, no se observó diferencia alguna en la duración de la estancia postoperatoria ni en el ingreso en la UCI.

El Éxito Técnico y los Resultados Iniciales No se ven Comprometidos

El éxito técnico fue similar entre las distintas categorías anatómicas, oscilando entre el 99.1% en el grupo normal y el 97.1% en el grupo complejo.

En líneas generales, 4 pacientes precisaron conversión inmediata a cirugía abierta; solo 1 pertenecía al grupo complicado, y la razón de esta conversión fue la incapacidad de retirar el dispositivo de liberación cuando un filamento suprarrenal quedó atrapado en dicho sistema de liberación. Los casos de endofugas tipo I y III se distribuyeron, por igual, entre los distintos grupos, aunque hizo falta colocar más manguitos de extensión proximal para corregir fugas perioperatorias tipo Ia en el grupo complicado que en el normal. No falleció ningún paciente durante la intervención.

A los 30 días, fallecieron 12 pacientes con anatomías normales, 1 con anatomía intermedia y 2 con anatomías complicadas aunque no se observó diferencia alguna en el riesgo de mortalidad ajustado entre un grupo y otro. Hubo una rotura en un paciente con anatomía normal. En dos pacientes con anatomías normales y en uno con anatomía complicada hubo que pasar a cirugía abierta no observándose diferencia alguna entre los grupos. Asimismo, las probabilidades de intervenciones secundarias fueron similares entre todos los grupos (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 30 Días según Anatomía del AAA

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; IC: intervalo de confianza.

Un año después de la implantación, tanto la mortalidad por todas las causas como la asociada al AAA fueron similares entre los distintos grupos, así como los índices de intervenciones secundarias, conversión a cirugía y endofugas tipos I y III. La estenosis del injerto de stent fue menos prevalente en pacientes con anatomías normales que en aquellos con anatomías complicadas (CP ajustado 0.22; IC del 95% 0.05-0.92).

Las Anatomías Difíciles No son Ahora un Obstáculo Tan Grande para EVAR

“Los avances en tecnología, obtención de imágenes y experiencia del operador han acarreado un mayor uso de intervenciones EVAR más allá de las directrices iniciales publicadas por los fabricantes,” observan los autores. “Hoy en día, un mayor número de pacientes con anatomías más complicadas de cuello infrarrenal proximal reciben tratamiento con EVAR convencionales.”

Los presentes hallazgos van en consonancia con anteriores estudios pequeños y retrospectivos, advierten los investigadores. Aunque las endofugas tipo I fueron más habituales en pacientes con anatomías complicadas, un abordaje conservador para el tratamiento de casos menos severos podría estar justificado por el hecho de que más de ¾ partes de las fugas observadas en la angiografía final se resolvieron, espontáneamente, a los 30 días, añaden.

Un mayor tiempo operatorio así como un mayor uso de material de contraste en pacientes complicados podría implicar más intervenciones complicadas, reconocen el Dr. Teijink y sus colaboradores. Además, un estudio anterior de la base de datos ENGAGE confirmó que la longitud del cuello era un factor de riesgo independiente para la ocurrencia de episodios adversos asociados al cuello, observan por lo que, “una planificación preoperatoria con un adecuado dimensionamiento es algo importantísimo. La obtención de imágenes de alta calidad y el alineamiento óptimo del brazo C en la posición craneocaudal son cruciales para lograr un sellado máximo en cuellos cortos.”

La evidencia que se desprende tanto de este como de un estudio anterior también sugiere que “las anatomías complicadas de cuello infrarreal acarrean tamaño del aneurisma y, probablemente, del eje ilíaco,” aseguran los autores.

Endurant Podría Superar las Desventajas de Anteriores Dispositivos

Aunque una investigación anterior indica que las mujeres corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias, en el presente estudio el género no influyó en los resultados técnicos ni en los episodios adversos graves al cabo de un año, advierten los autores, “lo cual podría explicarse por el uso del injerto de stent Endurant, que podría estar mejor equipado para superar anatomías aortoilíacas complejas en mujeres que anteriores dispositivos,” sostienen.

Tanto la longitud como la angulación del cuello se han citado como factores de riesgo para la migración del dispositivo, aseguran el Dr. Teijink y sus colegas si bien dicho hallazgo se basó en la experiencia con endoinjertos de primera generación los cuales, a diferencia del Endurant, carecen de fijación suprarrenal activa.

Los autores reconocen varias limitaciones del estudio:

• Los datos del registro no permitieron evaluar el efecto de los trombos y de la calcificación del cuello
• Necesitamos un seguimiento más largo para valorar la durabilidad del endoinjerto en anatomías complicadas
• El número de pacientes con anatomías complicadas fue insuficiente como para poder extraer conclusiones definitivas

No obstante, concluyen, el registro EAGLE (Endurant para Antomías Complicadas: Experiencia Global) está inscribiendo, ahora, a pacientes a fin de valorar si las actuales directrices para elegibilidad anatómica para intervenciones EVAR con este sistema de injerto de stent siguen siendo aplicables.

Broos PPHL, Stokmans RA, van Sterkenburg SMM, et al. Performance of the Endurant stent graft in challenging anatomy. J Vasc Surg. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este registro está financiado por Medtronic.
• El Dr. Teijink dijo haber recibido honorarios, subvenciones para su investigación y ser supervisor de Medtronic.

Artículos Realacionados

• Study Raises Concerns About Noncompliance with EVAR Guidelines for AAA
• Investigational Stent Graft Shows Promise in EVAR for Infrarenal AAA
• Women Face More Complications After Percutaneous AAA Repair