El Intento Regional de Mejora de la Calidad Reduce la LRA Inducida por Contraste Post-PCI

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Emplear una iniciativa para la mejora de la calidad que englobe a equipos multidisciplinares, teleconferencias y facilite, regularmente, los resultados obtenidos puede reducir, con éxito, la lesión renal aguda (LRA) inducida por contraste tras la realización de una intervención coronaria percutánea (PCI), según un estudio publicado en Internet el pasado 29 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Investigadores dirigidos por el Dr. Jeremiah Brown, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock (Lebanon, NH), realizaron un estudio prospectivo de 21.067 pacientes sometidos a PCI no urgentes en 10 hospitales de Nueva Inglaterra entre 2007 y 2012. Mientras 2 hospitales con índices basales bajos de LRA inducida por contraste (definida como ≥ 0.3 mg/dL a las 48 horas de someterse a la intervención o un aumento ≥ 50% en los niveles de creatinina en suero desde los niveles basales en cualquier momento durante la hospitalización) hacían de centros de referencia y 2 de controles, 6 hospitales adoptaron las siguientes iniciativas para la mejora de la calidad desde 2008:

• Equipos multidisciplinares
• Teleconferencias mensuales
• Identificación de las mejores prácticas a través de revisiones de la literatura médica y entrevistas con centros de referencia
• Grupos anuales de debate
• Información bianual de los índices de RLA
• Formación en microsistemas para 1 miembro de cada equipo hospitalario 

Comparados con los pacientes sometidos a PCI durante la fase basal (n = 6.983), aquellos pacientes de la fase de mejora de la calidad (n = 14.084) eran más mayores y solían ser diabéticos, hipertensos, tener antecedentes de IM o PCI en el pasado, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso. El abordaje radial fue más habitual que el femoral durante el período de intervención. Además, el volumen total de contraste descendió de 290.8 mL/caso a 237.5 mL/caso desde el período basal hasta el período en el que se puso en práctica la medida (P < .001).

La Iniciativa Preserva los Riñones

La incidencia de la LRA inducida por contraste descendió, desde los niveles basales hasta el seguimiento en los 6 hospitales en los que se puso en práctica la medida (coeficiente -0.011; P = .036), si bien permaneció inalterado en los hospitales de referencia (coeficiente 0.008; P = .120) o de control (coeficiente 0.014; P = .342).

Tras ajustar por los factores de confusión, los índices de LRA se redujeron en un 21% en los hospitales que participaron en el programa de mejora de la calidad, no observándose cambio alguno en los centros de referencia o control (tabla 1).

Tabla 1. Índices Ajustados de LRA en Todos los Pacientes: Antes y Después del Programa

Abreviaturas: RR: riesgo relativo

Se observó un patrón similar en un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión; la LRA se redujo, solo, en los hospitales en los que se puso en práctica la medida, donde los índices descendieron del 6.6% al 4.5% (RR 0.68; IC del 95% 0.56-0.82).

Entre los 4.131 pacientes considerados de alto riesgo (índice de filtración glomerular estimado-IFGe < 60 mL/min por cada 1.73 m²), la LRA descendió en los hospitales en los que se puso en práctica el programa, concretamente del 14.0% al 10.0% (P = .007). No se observó ningún cambio importante en los otros entornos hospitalarios. El ajuste por los posibles factores de confusión confirmó estos resultados (tabla 2).

Tabla 2. Índices Ajustados de LRA en Pacientes de Alto Riesgo: Antes y Después del Programa

Abreviaturas: RR: riesgo relativo 

La mortalidad intrahospitalaria descendió en un 0.4% (RR 0.44; IC del 95% 0.24-0.82) y las complicaciones hemorrágicas en un 0.7% (RR 0.59; IC del 95% 0.43-0.83) en aquellos pacientes tratados en hospitales que adoptaron iniciativas para la mejora de la calidad, si bien no se observó cambio alguno en los índices de CABG de emergencia. Los hospitales de referencia experimentaron mejorías a nivel hemorrágico, aunque ninguna diferencia en los índices de mortalidad intrahospitalaria ni de CABG de emergencia, si bien los hospitales de control no refirieron cambio alguno en ninguno de los 3 resultados.

El Cambio es a Mejor Aunque sea ‘Doloroso’

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Brown dijo, “nuestro verdadero éxito fue que los equipos hospitalarios hablaron e innovaron entre sí, en lugar de competir dentro del mercado de asistencia sanitaria, lo cual resultó en soluciones sencillas, caseras y fáciles de llevar a cabo que mejoraron la seguridad de los pacientes.”

Los cambios más simples en el protocolo son los que más impacto tuvieron. Estos incluyeron:

• Recomendar a los pacientes la auto-hidratación antes y después de la intervención
• Dejar que los pacientes beban agua hasta 2 horas antes de la intervención
• Formar a los médicos para que sepan cómo utilizar menos agentes de contraste
• Diseñar puntos de control dentro del sistema que evite los retrasos

“Uno de los factores más influyentes que observamos fue contar no solo con un campeón clínico que motivó las mejoras sino con un equipo de campeones que motivaron, todos ellos, mejoras en los procesos y protocolos en los que trabajaban a diario,” añadió el Dr. Brown. “Así que no se trata, solo, de que tu director de laboratorio de cateterismo…diga vamos a hacer esto. Aquí están implicados el gerente de laboratorio, la dirección de enfermería, las propias enfermeras y todo el personal de las distintas unidades que llevan a los pacientes al laboratorio de cateterismo.”

El obstáculo más grande al cambio, dijo, es enseñar al equipo a que deje ciertos hábitos. “No obstante, lo cierto es que todo esto se reduce a encontrar qué es lo que no funciona en tu proceso, arreglarlo y pasar por el molesto viaje de aprendizaje que nos llevará a realizar el proceso de forma completamente nueva, aunque sea doloroso,” advirtió el Dr. Brown.

Aunque todavía queda mucho por hacer, dijo que el abordaje puesto de manifiesto en el estudio “es extrapolable a todos los laboratorios de cateterismo.”

Este campo debería de centrarse menos en ensayos aleatorizados a gran escala de determinados tratamientos y destinar más “tiempo y recursos en mejorar la administración de una asistencia efectiva,” concluyó el Dr. Brown. “Hemos de centrarnos en trasladar estos hallazgos a los laboratorios de cateterismo de todo el mundo y empezar a proteger a los pacientes realizando, para ello, otras intervenciones de radio contraste en nuestros centros hospitalarios.”

Fuente:
Brown JR, Solomon RJ, Sarnak MJ, et al. Reducing contrast-induced acute kidney injury using a regional multicenter quality improvement intervention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones

• Este estudio está financiado por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria, el Instituto Nacional para el Estudio de la Diabetes y la Patologías Digestivas y Renales y el Grupo de Estudio de Enfermedades Cardiovasculares del noreste de Nueva Inglaterra.
• El Dr. Brown dijo haber recibido financiación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria.

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