El Manejo de los STEMI Fuera del Horario de Trabajo todavía tiene Margen de Mejora
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La calidad del manejo de los pacientes
que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) es
alta con independencia del momento en el que los pacientes acuden al hospital,
si bien los tiempos puerta-balón y la mortalidad intrahospitalaria siguen
siendo más altos para aquellos que acuden al hospital fuera del horario normal
de trabajo, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 29 de
julio de 2014, previo a su edición impresa Circulation:
Cardiovascular Quality and Outcomes.
“Los tiempos puerta-balón más cortos y las estrategias invasivas precoces han demostrado ser capaces de reducir la ocurrencia de episodios cardiovasculares en pacientes que debutan con cuadros de STEMI. De ahí que haya un intento por prestar una atención sanitaria adecuada y en el momento oportuno a todos los pacientes que debutan con dicha patología, con independencia del momento en el que acudan al hospital,” aseguran el Dr. Jorge F. Saucedo, del Sistema de Salud de la NorthShore University (Evanston, Illinois) y sus colegas. Añaden, no obstante, que la diferencia en los tiempos puerta-balón entre los pacientes que acuden al hospital durante horario de trabajo y aquellos que lo hacen fuera de este horario no termina de explicar, por completo, la disparidad observada en la mortalidad.
Los investigadores examinaron los datos del programa Misión: Salvar Vidas, puesto en marcha por la Asociación Americana del Corazón y disponible a través del registro ACTION-GWTG (Red de Resultados de Intervenciones y Tratamientos Angiográficos Agudos-Iniciativa Conozca las Directrices). El análisis incluyó a 15.972 pacientes STEMI que acudieron al hospital en horario de oficina (en días laborables entre las 8 AM y las 6 PM) y a 27.270 que lo hicieron fuera de este horario (de noche, en fin de semana o en vacaciones) en 447 centros norteamericanos, entre enero de 2007 y septiembre de 2010.
Las características basales fueron, por lo general, parecidas entre uno y otro grupo, si bien aquellos que acudieron al hospital fuera del horario de oficina eran algo más jóvenes (59 frente a 61 años; P < .0001) y solían ser fumadores, en la actualidad, o haber dejado el tabaco recientemente (46.3% frente al 42.0%; P < .001).
La Calidad del Manejo Clínico es algo Mejor en Horario de Oficina
El uso de las medicaciones recomendadas fue, en líneas generales, alto, con independencia del momento en el que los pacientes acudieron al hospital. Se administró, por ejemplo, aspirina al 99% de los pacientes de los dos grupos. Otras métricas fueron, también, similares en ambos grupos, incluidos los tiempos puerta-ecocardiograma < 10 minutos y los tiempos puerta-aguja < 30 minutos.
Hay algunas diferencias entre uno y otro grupo, no obstante. De los pacientes sometidos a PCI primarias (el 97.1% de la cohorte), los que acudieron al hospital en horario de trabajo tuvieron tiempos medios puerta-balón más cortos (56 frente a 72 minutos) y eran más propensos a ser sometidos a intervenciones de < 90 minutos de duración (87.8% frente al 79.2%; P < .0001 para ambos).
A pesar del índice de mortalidad intrahospitalaria del 4.2% registrado en ambos grupos, tras el ajuste del riesgo, la probabilidad de mortalidad fue alta en aquellos pacientes que acudieron al hospital fuera de trabajo (cociente de probabilidades-CP 1.13; IC del 95% 1.02-1.26). Esta relación se vio debilitada cuando el análisis se limitó a pacientes sometidos a PCI (CP 1.12; IC del 95% 1.00-1.25) y ya no tuvo ninguna importancia estadística tras excluir razones no sistémicas que pudieran explicar las demoras (CP 1.10; IC del 95% 0.95-1.27).
¿Explica el Tiempo Puerta-Balón la Diferencia observada en la Mortalidad?
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Saucedo dijo que los tiempos puerta-balón más largos del grupo que acudió al hospital fuera del horario de trabajo se achacaron a la falta de un laboratorio de cateterismo con todo el personal, abierto las 24 horas, en la mayoría de centros; las demoras se debían a que el personal médico tenía que trasladarse al hospital cuando se activaba el protocolo de STEMI.
Tener personal disponible en el laboratorio de cateterismo 24 horas al día/7 días por semana solucionaría este problema, dijo. “Creo que esto es algo sobre lo que merece la pena debatir,” dijo el Dr. Saucedo. “No obstante…probablemente esto no sea rentable. Sería costosísimo que un centro tuviese un equipo de, al menos, 4 personas, incluida la enfermera, los técnicos y el médico, disponible a todas horas.”
Aunque los tiempos puerta-balón de las cohortes que acudieron dentro y fuera de horarios de trabajo fuesen parecidos, esto no reduciría, necesariamente, la diferencia registrada en los resultados, añadió. Apuntó a la posibilidad de que factores no calculados en el registro pudiesen explicar la mayor mortalidad de los pacientes que acudieron al hospital fuera de horas de trabajo.
Mejoras con el Paso del Tiempo en Ambos Grupos
El Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), coincidió en que la diferencia en los tiempos puerta-balón no bastó para explicar la diferencia observada en la mortalidad, apuntando como posibles causantes, factores de confusión no medidos.
Los tiempos medios puerta-balón de ambos grupos fueron “muy buenos,” aseguró en una entrevista telefónica con TCTMD, describiendo el tiempo del grupo que acudió fuera de horario de “muy impresionante.” Se preguntó si valdría la pena destinar recursos adicionales a reducir los tiempos puerta-balón todavía más después de que varias iniciativas nacionales a tal efecto hayan demostrado tener éxito.
“No está claro que una hora sea mejor que 90 minutos, ni que 90 minutos sean mejores que 120,” aseguró el Dr. Moses.
En cambio, dijo, los intentos se están orientando, ahora, en identificar a los pacientes y conseguir que lleguen más rápido al hospital. “Creo que es aquí donde podemos marcar más la diferencia,” comentó, añadiendo que “las iniciativas de calidad han exprimido el sistema hasta tal punto que ha llegado el momento de empezar a analizar otros indicadores de mayor eficacia en lugar de, simplemente, dedicarnos a preservar los viejos.”
El Dr. Saucedo subrayó el bajo índice de mortalidad intrahospitalaria, además de los tiempos más bajos puerta-balón, del presente estudio, y los comparó con los análisis realizados con datos más antiguos. En estudios anteriores, la proporción de pacientes STEMI que acudieron al hospital fuera del horario de trabajo cuyos tiempos puerta-balón < 90 minutos osciló entre el 26% y el 31%, muy por debajo del 79.2% registrado en el presente estudio.
“A los pacientes que llegan al hospital fuera de horario de oficina se les practica una angioplastia dentro de una ventana temporal de 90 minutos,” concluyó el Dr. Saucedo. “En mi opinión creo el mensaje es muy claro.
Fuente:
Dasari TW, Roe
MT, Chen AY, et al. Impact of time of presentation on process performance and outcomes
in ST-segment-elevation myocardial infarction: a report from the American Heart
Association: Mission Lifeline program. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Saucedo no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Moses dijo haber sido
consultor de Boston
Scientific.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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