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La mayor incidencia de episodios cerebrovasculares parece producirse dentro de las 24 horas siguientes a un reemplazo de válvula aórtica transcatéter (RVAT), aunque sigue siendo elevada hasta transcurridos 2 meses, según los resultados de un estudio publicados en la edición de diciembre de 2011 de JACC: Cardiovascular Interventions. Los autores sugieren que esto podría tener implicaciones en la selección de pacientes y de las estrategias antitrombóticas.

Los investigadores bajo la dirección del Dr. John G. Webb, del Hospital St. Paul’s (Vancouver, Canadá) evaluaron a 253 pacientes que habían sido sometidos a RVAT entre enero de 2005 y noviembre de 2009. Las evaluaciones se realizaron al inicio, en el momento del alta, a los 1 y 6 meses y al cabo de un año para ver cuántos episodios cerebrovasculares y decesos había habido. Los pacientes incluidos en el ensayo PARTNER se excluyeron de este estudio.

Se establece el período de riesgo

Durante el período medio de seguimiento de 455 días, 23 pacientes sufrieron un episodio cerebrovascular (accidente cardiovascular o AIT). Los pacientes que tuvieron un episodio cerebrovascular tuvieron una mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular basal (48% frente a 20%, P = 0.007).

La mayoría de los episodios cerebrovasculares se produjeron dentro de los 2 meses posteriores al RVAT (n = 20, 87%), de los cuales la mitad tuvieron lugar dentro de las 24 horas que siguieron al procedimiento (n = 11). Los episodios tempranos fueron, en su mayoría, accidentes isquémicos (n = 9), de los cuales 2 se produjeron después de episodios documentados de hipertensión prolongada que requirió reanimación durante el RVAT. Se observó AIT en 2 pacientes.

La incidencia de episodios se mantuvo alta a lo largo del primer mes (n = 6, 2.5%) y se tornó más baja en el segundo (n = 2, 0.8%). Los eventos tardíos fueron poco frecuentes (n = 4).

En lo que a factores predictivos y de riesgo de episodios cerebrovasculares se refiere, los pacientes que tuvieron episodios hospitalarios tempranos mostraron cierta tendencia hacia mayores tasas de mortalidad, comparados con los que no sufrieron dichos episodios (21% frente a 8%, P = 0.08). El veintitrés por ciento de los pacientes tenían antecedentes de enfermedad cerebrovascular y más de un tercio había sufrido fibrilación atrial. Entre otros factores de riesgo significativos estaban los siguientes:

• Tabaquismo (47%) 
• Hipertensión (70%) 
• Dislipidemia (66%) 
• Diabetes (25%) 

Dos tercios de los pacientes (n = 168) fueron medicados con clopidogrel, mediante una dosis de carga 6 horas antes del procedimiento (n = 134) o una dosis estable diaria de 75 mg durante más de 1 semana (n = 34), y el 93% de los pacientes (n = 234) ya tomaba aspirina antes del RVAT. Entre los pacientes que sufrieron episodios cerebrovasculares, en ese momento, el 91% tomaba aspirina, el 61% clopidogrel y el 35% estaba bajo tratamiento antitrombótico.

Un panorama más claro de los riesgos procedimentales 

Los hallazgos concuerdan con el ya publicado estudio PARTNER y se describen por primera vez el timing y los tipos de episodios cerebrovasculares post-RVAT, señalan el Dr. Webb y sus colegas.

Los detalles que se suministran con estos hallazgos deberían servir de ayuda a los médicos para el tratamiento de la población de pacientes de alto riesgo con antecedentes de enfermedad cerebrovascular. “Estos pacientes deberían de ser conscientes del riesgo que corren durante el proceso de consentimiento, y deberían de recibir más atenciones,” advierten los autores.

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá) dijo que los resultados actuales “nos van a ayudar a comprender mejor los mecanismos asociados a los episodios cerebrovasculares.”

Además, el Dr. Peter C. Block, del Hospital de la Universidad de Emory (Atlanta, GA), le dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que los hallazgos del estudio “incorporan a nuestra base de datos lo que podemos o no decirle a los pacientes así como lo que podemos diseñar para ayudarles a tomar una decisión sobre lo que quieren hacer.”

“Creo que lo que John Webb y su grupo han hecho es recabar un admirable conjunto de datos,” dijo. “Han demostrado lo que sabemos intuitivamente desde que apareció toda esta información sobre las válvulas transcatéter.”

Aún quedan cosas por determinar

La cuestión principal de este documento, dijo el Dr. Rodés-Cabau, es parecida a la de otros documentos sobre esta misma cuestión. “La cantidad de episodios es relativamente pequeña y, lo cierto es que, no se pueden subdividir los episodios en [las categorías] temprano, agudo, subagudo y tardío,” señaló. “Es más bien una mezcla de episodios que se producen de manera aguda y durante el período de seguimiento, y creo que, en ocasiones, es algo que puede ser un tanto equívoco.” Agregó que, para comprender mejor lo que está sucediendo, deben definirse mejor los factores asociados al timing de los episodios.

Debido a la limitada cantidad de pacientes y al uso heterogéneo de agentes antiplaquetarios y  antagonistas de la vitamina K solos o combinados, los autores del estudio concluyen que no pueden determinar cuál es la mejor estrategia antitrombótica a seguir. Señalan que “en el futuro, con un protocolo antiplaquetario/antitrombótico más estandarizado, sí se podrá hacer una comparación más significativa sobre su efecto en la prevención de episodios cerebrovasculares.”

El Dr. Rodés-Cabau agregó que “la complejo población” del estudio hace difícil asignar un tratamiento antitrombótico “uniforme”, ya que es necesario tener más información al respecto e investigar mucho más antes de poder llegar a saber cuáles serán los mejores “[tratamientos] individualizados según las características de los propios pacientes.”

El Dr. Block entiende que, la prueba de que el riesgo de accidentes se puede reducir con un tratamiento antitrombótico diferente sería el único hallazgo pertinente para salirse del régimen estándar.

“Hoy en día, nadie ha puesto en tela de juicio, mencionado ni realmente abogado por, por ejemplo, la anticoagulación con coumadin [o] prasugrel en lugar de [clopidogrel] o con cualquiera de los demás agentes antitrombóticos o antiplaquetarios que existen,” observó el Dr. Block. “No lo hemos hecho porque el riesgo de accidente cardiovascular, aunque ha sido importante, todavía no ha sido prohibitivo.”

Sin embargo, los nuevos dispositivos podrían arrojar una menor tasa de ACV gracias únicamente a su novedoso diseño, advirtió el Dr. Block. Aun así, es utópico pensar que, algún día, se va a eliminar la tasa de accidentes cardiovasculares, ya que estos episodios son “una realidad intrínseca” bajo estas circunstancias, agregó.

“Algunas de las válvulas de segunda generación podrían implicar un menor riesgo de accidente cardiovascular, puesto que están diseñadas de manera diferente,” concluyó el Dr. Block. “Podrían tener mucho menos estasis a su alrededor y, por lo tanto, podrían ser mucho menos capaces de crear sitios para el tromboembolismo. Pero aún así no podemos evitar pasar por el arco transverso para depositar estas válvulas basadas en catéteres y, cuando se pasa por dicho arco, siempre hay peligro. Ni siquiera creo que se pueda bajar a cero la tasa de accidentes cardiovasculares. Los cirujanos tienen una tasa de accidentes por debajo del 5%, pero siguen teniendo una tasa de accidentes real.”

Detalles del estudio

La edad media de los pacientes del estudio fue de 85 años, siendo el 51% de estos, varones. La puntuación media, en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), fue del 8.1%. 

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Fuente:
Tay ELW, Gurvitch R, Wijesinghe N, et al. A high-risk period for cerebrovascular events exists after transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:1291-1297. 

Declaraciones:

• Los Dres. Block, Rodés-Cabau y Webb aseguran ser consultores de Edwards Lifesciences. 

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