El Mayor Riesgo de Mortalidad que acarrea el Shock podría No Afectar la Supervivencia a Largo Plazo
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Los pacientes ancianos víctimas de un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) que debutan con shock cardiogénico tienen un mayor riesgo precoz de mortalidad 6 meses después del alta, según un estudio publicado en Internet el pasado 10 de junio de 2013, previo a su edición impresa en el American Heart Journal. No obstante, más allá de ese tiempo, las tasas de mortalidad son parecidas a las de los pacientes que no sufren shock alguno.
El Dr. Matthew T. Roe, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas evaluaron los datos de 42.656 pacientes NSTEMI > 65 años inscritos en la Iniciativa Nacional de Mejora de la Calidad CRUSADE y que recibieron tratamiento en 448 hospitales de EE.UU. entre 2003 y 2006. Los pacientes fueron clasificados en función de si habían sufrido un shock cardiogénico (n = 2.001) o no (n = 40.655).
Menos Revascularización y Más Mortalidad Precoz para los Pacientes víctimas de Shock
La mortalidad intra hospitalaria fue más alta en los pacientes víctimas de shock cardiogénico que en los que no sufieron shock alguno (39.1% frente al 4.5%; P < 0.001). Asimismo, los índices de supervivencia a los 4 años fueron más bajos en aquellos pacientes víctimas de shock que en los que no sufrieron dicho shock (48.1% frente al 56.5%; P < 0.001). Aunque las curvas de supervivencia se separaron poco después del alta con una menor supervivencia para los pacientes víctimas de shock, parece que las curvas eran casi paralelas a los 6 meses observándose, solo, una modesta divergencia a partir de entonces (log-rank P = 0.02).
En el análisis de sensibilidad de la supervivencia, el riesgo de mortalidad a los 6 meses tras el alta hospitalaria fue mayor para aquellos pacientes que desarrollaron shock intra hospitalario (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.65; IC del 95% 1.40-1.93); no obstante, y dependiendo de la supervivencia a los 6 meses, el riesgo de mortalidad a largo plazo fue similar entre aquellos que sufieron un shock y aquellos que no (CRI 1.02; IC del 95% 0.88-1.19).
El número medio de días fuera del hospital fue menor, a los 4 años, para los pacientes que habían sufrido un shock que para los que no (829 ± 537 días frente a 929 ± 498 días; P < 0.001). No obstante, no se observó diferencia alguna entre ambos grupos para los que sobrevivieron más de 6 meses (904 ± 423 días frente a 932 ± 428 días; P = 0.13).
Comparado con los pacientes que debutaron sin shock, aquellos que debutaron con shock eran menos propensos a someterse a cateterización cardíaca diagnóstica y PCI, pero más propensos a someterse a CABG (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias en el Tratamiento
|
Con Shock Cardiogénico |
Sin Shock Cardiogénico |
Cateterización Cardíaca |
53.0% |
60.6% |
PCI |
25.5% |
31.9% |
CABG |
13.4% |
8.6% |
P < 0.001 para cada comparativa.
El uso de revascularización fue más frecuente en aquellos pacientes que sobrevivieron al alta que en aquellos que fallecieron (44.5% frente al 41.4%; P = 0.02), si bien el uso de tratamientos secundarios empíricos preventivos durante el alta, incluido aspirina, estatinas, beta-bloqueadores e inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina, fue menor en el grupo de pacientes víctimas de shock.
La Ventana de 6 Meses, Crítica para la Supervivencia
“Sabemos que hay un mayor riesgo para los pacientes que sufren shock cardiogénico que persiste incluso después del alta,” asegura el coautor del estudio, Dr. Akshay Bagai, también del Instituto de Investigación Clínica de la Universidada de Duke, a TCTMD en entrevista telefónica. “No obstante, este estudio demuestra que los que sobreviven al período de alto riesgo corren un riesgo de muerte similar al de los pacientes víctimas de un ataque al corazón que nunca sufieron shock alguno. Así que son buenas noticias porque creo que hasta ahora no sabíamos si el riesgo de estos pacientes se prolongaba indefinidamente.”
Los autores del estudio seguran que la vulnerabilidad que experimentan los pacientes víctimas de un shock cardiogénico durante los primeros 6 meses podría deberse al hecho de haber perdido una importante cantidad de miocardio viable, así como a los efectos deletéreos propios de estar en un estado inflamatorio agudo.
“Por qué 6 meses y no 9 meses o un año es difícil de saber, pero esto es lo que reflejan los datos y ahí es donde las curvas empiezan a ser paralelas,” aseguró el Dr. Bagai. “La resolución del estado inflamatorio es que reduce el riesgo. Además, el hecho de que sobrevivieran 6 meses indica que tienen un buen estado general de salud con vistas a futuros resultados.”
El Dr. Bagai dijo que necesitamos más investigaciones que nos permitan encontrar vías para reducir el riesgo precoz y dar a los pacientes más posibilidades de sobrevivir más allá de esta ventana de 6 meses.
“Deberíamos de invertir en más tratamientos que reduzcan el riesgo de muerte poco después de sufrir un sock cardiogénico,” dijo. Estos podrían ser terapias de apoyo o tratamientos médicos destinados a evitar o manejar estos cuadros de shock cardiogénico, añadió.
El Dr. Bagai dijo que cree que estudios como este son importantes porque los pacientes que sufren un shock cardiogénico no están bien representados en los datos clínicos ya que suelen ser excluidos de muchos ensayos e intervenciones.
Los Datos Empeoran el Mal Pronóstico de los Pacientes NSTEMI
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Kishore J. Harjai, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que lo que más le sorprendió fue el hecho de que incluso entre aquellos que no sufrieron shock alguno, solo el 60% fue sometido a cateterización cardíaca.
“Lo cual es toda una sorpresa y hace que nos preguntemos por qué no fueron sometidos a cateterización cardíaca durante su estancia en el hospital a la luz de tantos ensayos aleatorizados que revelan que los tratamientos invasivos son, claramente, beneficiosos en esta población de pacientes,” dijo. “Además, creo que otro mensaje importante que nos deja es que aún en ausencia de un shock cardiogénico, el pronóstico a largo plazo para los cuadros de NSTEMI es bastante malo.”
Los autores del estudio plantean la hipótesis de que la edad avanzada y más comorbilidades, así como cierta reticencia por parte del médico a realizar intervenciones invasivas en ausencia de datos sobre la supervivencia a largo plazo o las recomendaciones de las directrices nacionales podría contribuir a infrautilizar los tratamientos invasivos.
El Dr. Harjai dijo estar de acuerdo con los autores del estudio, no obstante, en que las recomendaciones específicas de la edad para el tratamiento de pacientes con NSTEMI y shock cardiogénico no son un abordaje razonable, razón por la cual las recomendaciones de las directrices deberían de reflejar ese punto. Tanto las directrices de ACCF/AHA como las directrices de la ESC de 2013 sobre el manejo de los cuadros de STEMI ya no hacen diferencias en las recomendaciones sobre revascularizaciones de emergencia en pacientes con shock cardiogénico en función de la edad, según el Dr. Roe y sus colegas. No obstante, no hay ninguna recomendación para abordajes específicos de tratamiento para pacientes con NSTEMI y shock en las directrices sobre cuadros de anginas inestables/NSTEMI.
Fuente:
Bagai A, Chen AY, Wang TY, et al. Long-term outcomes among older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Am Heart J. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Roe dijo haber recibido financiación de Eli Lilly, KAI Pharmaceuticals y Sanofi-Aventis, haber participado en actividades de formación para AstraZeneca y Janssen Pharmaceuticals y haber sido consultor de Bristol Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceuticals, Merck y Regeneron.
- Los Dres. Bagai y Harjai no declararon conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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