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Cuando llega el momento de optar por una intervención coronaria percutánea (PCI) o una cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG), la opción de estrategia de revascularización varía, enormemente, y se ve, muy influenciada por el médico que realizar la cateterización diagnóstica, así como por la propia ‘cultura’ del hospital en el que se realiza dicho procedimiento. Un estudio canadiense, publicado en Internet el pasado 12 de diciembre de 2011, antes que la versión impresa, en el Canadian Medical Association Journal, descubrió, sin embargo, que la enfermedad de un solo vaso, suele tratarse con una PCI, mientras que la enfermedad del tronco coronario izquierdo suele dejarse para cirugía.

Para el estudio Variación en las Prácticas de Revascularización llevado a cabo en Ontario, el equipo dirigido por el Dr. Jack V. Tu, de la Universidad de Toronto (Toronto, Canadá), analizó datos de revisión de expedientes de 8.972 pacientes que se sometieron a su primera cateterización cardíaca, desde abril de 2006 hasta marzo de 2007, en 1 de 17 hospitales de Ontario en los que se pueden llevar a cabo intervenciones cardíacas invasivas. La cohorte fue representativa del 20% de todos los pacientes que se hicieron un angiograma en la provincia, durante 2006.

Los hospitales participantes fueron clasificados en 4 categorías, según el cociente PCI:CABG, arrojando números parecidos, en cada categoría:

• Bajo (< 2.0)
• Bajo-medio (2.0-2.7)
• Medio-alto (2.8-3.2)
• Alto (> 3.2)

EL cociente medio PCI:CABG fue de 2.7. Hubo una triple variación en este cociente en las anteriormente citadas 4 categorías hospitalarias, observándose una quíntuple variación dependiendo de cada hospital.

Mayor Variación en el Rango Medio de Complejidad Anatómica

En un modelo de regresión logística a varios niveles, la anatomía coronaria fue el factor predictivo más fuerte para optar por una PCI en detrimento de un CABG. Los pacientes con enfermedad de un solo vaso fueron sometidos a PCI (88.4%-99.0% en todas las categorías de cociente hospitalario), mientras que la mayoría de pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo fueron sometidos a CABG (80.8%-94.2% en todas las categorías de cociente hospitalario). Casi toda la variación observada se centró en pacientes con enfermedad multivaso. De hecho, hubo una mayor correlación (R = 86%) entre el cociente PCI:CABG hospitalario entre pacientes con enfermedad multivaso y su cociente total PCI:CABG.

Los siguientes factores predictivos más importantes de revascularización fueron las indicaciones clínicas para el procedimiento así como la categoría del cociente PCI:CABG del propio hospital (gráfico 1).

Gráfico 1. Factores Predictivos de Probabilidad de PCI frente a CABG tras Angiografía

 
Al examinar a fondo los factores que contribuyeron a las variaciones entre hospitales, los investigadores descubrieron una correlación entre el tratamiento recomendado por el cardiólogo que realizó la cateterización índice y el tipo de revascularización que terminó recibiendo el paciente. Los pacientes cateterizados por un cardiólogo intervencionista en un centro con un cociente PCI:CABG alto eran más propensos a optar por la PCI en detrimento del CABG. La propia ‘cultura’ del hospital también jugó un papel esencial ya que a los cardiólogos no intervencionistas, de centros con un cociente PCI:CABG alto, eran más propensos que los de los centros que un cociente más bajo, a recomendar la PCI en detrimento de la cirugía (P < 0.001). 

La proporción de intervenciones PCI realizadas ad hoc (como por ejemplo, en el mismo lugar en el que se llevó a cabo la cateterización diagnóstica) fue más alta cuando la cateterización índice la realizó un cardiólogo intervencionistas que cuando fue un cardiólogo no intervencionista el que la llevó a término (P < 0.001).

Los autores concluyen, “creemos que es posible mejorar tanto la transparencia como la consistencia de la toma de decisiones que rodean el modo de revascularización y sugerimos que se asigne un equipo multidisciplinar eficiente capaz de abordar la toma de decisiones en pacientes que, en teoría, son aptos, tanto para una PCI como para una cirugía CABG.”

En una entrevista concedida a TCTMD, el Dr. David J. Cohen, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri), dijo que, aunque sería difícil replicar este tipo de estudio en EE.UU., ya que sus bases de datos no son tan completas como las del sistema de salud nacional canadiense, sospecha que, en EE.UU., la variación del cociente PCI:CABG será “muy parecida.” Además, la proporción de cardiólogos intervencionistas que realizan cateterizaciones diagnósticas es mucho mayor en EE.UU, lo cual favorece a la PCI mucho más.

Las PCI Ad Hoc son un Obstáculo para el Consentimiento Informado

En opinión del Dr. Cohen, la práctica de PCI ad hoc es una importante barrera para los objetivos marcados por los autores que hablan de “transparencia y consistencia.” La PCI ad hoc priva a los pacientes de la opción de tomar una decisión completamente informada, con todas las opciones, datos y hechos sobre la mesa,” dijo. “Resulta complicado informar a los pacientes (antes de una angiografía) cuando ni siquiera nosotros sabemos lo que tenemos entre manos.” 

La PCI ad hoc es, también, un importante reto a la hora de implementar el muy recomendado abordaje por parte equipo cardíaco multidisciplinar, en el que muchos especialistas y, en ocasiones, el médico derivador le exponen todas las opciones a un paciente. En cambio, el Dr. Cohen dijo que la PCI ad hoc es “una consecuencia adversa no intencionada del intento por contener el gasto. Pero podría no serlo. Se puede terminar por llevar a cabo un procedimiento que no sea lo que el paciente espera y que no genere un resultado ideal. Me encantaría ser capaz de volver a meter al genio en la lámpara.”

Las Capacidades del Operador No se Deben Pasar por Alto

Por su parte, el Dr. Ajay J. Kirtane del Centro Médico de la Universidad de Columbia en la Ciudad de Nueva York dijo a TCTMD no terminó de estar de acuerdo con la llamada de los autores a la consistencia en la práctica. “No creo que homogeneizarlo todo sea una buena idea,” dijo. “Si uno cuenta con operadores que son verdaderamente buenos con lesiones complejas, no deberíamos apartarlos de dichas intervenciones sólo porque otros no sean lo bastante buenos y haya que bajar el listón.”

Además, buena parte de lo que parece una sobre-influencia de los intervencionistas, en realidad, podría responder, simplemente, a patrones de derivación, dijo. “En ocasiones, la decisión de a qué especialista derivar al paciente, en primer lugar, depende del perfil de riesgo del paciente que hace el propio médico derivador,” explicó el Dr. Kirtane. “Así que, en cierto modo, la decisión se toma de antemano.”

El Dr. Kirtane tampoco estuvo de acuerdo con que la PCI ad hoc siempre descarta la posibilidad de una toma de decisión informada, aduciendo que, “se pueden tener largas conversaciones con el paciente y el médico derivador con antelación.”

En un comentario editorial, los Dres. David R. Holmes Jr, y Charanjit S. Rihal, de la Clínica Mayo de Rochester (MN), añadieron que la “sorprendente variación” de los cocientes PCI:CABG observada en el estudio podría, en parte, ser reflejo de las expectativas de los propios pacientes. Los pacientes deben desarrollar su propia jerarquía de elementos importantes dentro del cociente riesgos-beneficios,” aseguraron. “El enfoque de talla única no sirve porque, como las expectativas varían, el equipo médico tiene que identificar la jerarquía específica de los resultados, en cada paciente.”

Detalles del Estudio

Durante el período de estudio, 11 de los centros participantes realizaron tanto PCI como cirugía CABG, 1 centro sólo llevó a cabo PCI y 5 centros, cateterizaciones cardíacas solamente. El 45% de los angiogramas que se realizaron, los llevó a cabo un cardiólogo intervencionista.

Las características basales de los pacientes fueron muy parecidas en las 4 categorías de cociente, salvo que los hospitales con la categoría del cociente PCI:CABG más alta fueron más propensos a haber realizado PCI con anterioridad.

Fuentes:

1. Tu JV, Ko DT, Guo H, et al. Determinants of variations in coronary revascularization practices. CMAJ. 2011;Epub ahead of print.
2. Holmes DR, Rihal CS. Revascularization options: One size does not fit all. CMAJ. 2011;Epub ahead of print.

 Declaraciones:

• Los Dres. Tu, Holmes, Rihal, Cohen, y Kirtane no declararon conflicto de interés alguno. 

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