El Pantoprazol No es Necesariamente un PPI Seguro para Pacientes a Tratamiento con Terapia Antiplaquetaria Doble

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La polémica sobre el posible papel que juegan los inhibidores de la bomba de protones (PPI) a la hora de interferir en la eficacia de la terapia antiplaquetaria doble sigue abierta gracias a un nuevo estudio que revela que el pantoprazol, que se cree es menos propenso a interferir con el metabolismo del clopidogrel que sus homólogos, de hecho aumenta, como mínimo, 1 indicador de la reactividad plaquetaria residual en pacientes que han sido sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI). El estudio se publicó en Internet el pasado 22 de junio de 2012, previo a su edición impresa en el International Journal of Cardiology.

Investigadores dirigidos por la Dra. Maria Serena Parri, de Ospedale G. Pasquinucci (Massa, Italia), aleatorizaron a 105 pacientes que habían sufrido un STEMI y fueron sometidos a una PCI a 40 mg de pantoprazol (n = 54) o 150 mg de ranitidine (n = 51), un antagonista del receptor H2, además de terapia antiplaquetaria dobe (100 mg/día de aspirin y 75 mg/día de clopidogrel).

La función plaquetaria se evaluó mediante la prueba portátil Analizador de la Función Plaquetaria-100 (PFA-100) y de la agregometría por transmisión de luz (LTA) 5 y 30 días después de la PCI. Además, a fin de evaluar la posible interferencia del polimorfismo del CYP2C19*2 en la prueba de la función plaquetaria, la distribución del polimorfismo también se valoró en las cohortes.

Una Respuesta Inesperada para los PPI

La prevalencia de los portadores del polimorfismo *2 fue más baja en el grupo que recibió PPCI que en el que recibió ranitidine, si bien esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico (27% frente al 40%; P = 0.16).

Aunque los resultados de la reactividad plaquetaria residual fueron similares para los 2 métodos de prueba mediante LTA, sí se observó una cierta diferencia en la agregación máxima del ADP (ADP-MA), calculada mediante el Analizador de la Función Plaquetaria a 10 µM ADP, con una peor respuesta en el grupo que recibió PPI 5 y 30 días después de la revascularización que en el grupo que recibió ranitidine. A pesar del aumento de los valores medios observados en el grupo que recibió PPI al cabo de 30 días, esto no se tradujo en un aumento de la reactividad plaquetaria residual (P = 0.2; gráfico 1).

Gráfico 1. Agregación Máxima con ADP

Como la prevalencia más alta del polimorfismo *2 en el grupo a tratamiento con ranitidine podría afectar a los resultados de la prueba, los investigadores compararon los valores ADP-MA entre los portadores de pérdida de función y los metabolizadores normales. Los metabolizadores normales que recibieron el PPI revelaron niveles más altos del ADP-MA que aquellos que recibieron ranitidine al cabo de 5 y 30 días (P = 0.001 y P = 0.01, respectivamente), mientras en los portadores del polimorfismo *2, los valores ADP-MA fueron similares al cabo de 5 y 30 días (P = 0.66 y P = 0.94, respectivamente).

Además, tras el análisis de regresión lineal multivariado que ajustó por factores de riesgo cardiovascular así como por datos operatorios, clínicos y de laboratorio más la presencia del *2, el uso de un PPI siguió asociándose al ADP-MA al cabo de 5 y 30 días (P = 0.05 and P = 0.03, respectivamente).

“Nuestros datos documentan, por primera vez, en un ensayo aleatorizado tras corregir por la presencia del polimorfismo del CYP2C19*2, que el pantoprazol, coadministrado con clopidogrel y aspirina en pacientes con síndromes coronarios agudos, aumenta notablemente el ADP-MA,” aseguran los autores

Se Necesita una Nueva Clasificación

Sobre por qué otros estudios han revelado que el pantoprazol tienen menos efectos adversos sobre la terapia antiplaquetaria que otros PPI, incluso que no tiene interacción alguna, los autores del estudio ofrecen una posible explicación: Dichos estudios no evaluaron la distribución del polimorfismo de pérdida de función *2, que ha resultado ser un importante factor predispositivo hacia la reactividad plaquetaria residual así como un factor predictivo independiente de MACE y, en especial, de la trombosis del stent.

Además, aseguran que su estudio también recomienda que los datos de la prueba de la reactividad plaquetaria no deberían de analizarse con independencia de la valoración genética.

“Nuestros datos subrayan la necesidad de nuevos estudios en series largas y en pacientes caracterizados clínica y genéticamente, para aclarar cuál es el verdadero papel que juegan los PPI,” aseguran. “Una necesidad especialmente urgente ya que los PPI son más eficaces en la prevención de complicaciones gástricas que los antagonistas del receptor H2.”

Ha llegado el Momento de Seguir Adelante

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Neal S. Kleiman, del Centro Metodista DeBakey Cardiovascular de Houston (Texas), dijo que la literatura médica no avala la existencia de un nexo claro entre los PPI y un efecto inhibidor del clopidogrel más reducido.

“Aquí las diferencias son sutiles y los datos que tenemos, hasta la fecha, del ensayo COGENT no sugieren que haya una implicación clínica, que cabría esperar si hubiese un verdadero efecto de los PPI,” aseguró el Dr. Kleiman. “Francamente, creo que ha llegado el momento de ir más allá. La trombosis del stent es, ahora, algo infrecuente y si nos preocupa esta posibilidad, tenemos a nuestra disposición fármacos alternativos que podemos administrar.”

No obstante, el Dr. Kleiman reconoció que dichos estudios, si se llevan a cabo como es debido, podrían ser útiles en la identificación de aquellos pacientes de alto riesgo que necesitan un tratamiento a la carta.

“De tener que hacer algo más, es centrarnos en los subgrupos de pacientes de más alto riesgo de trombosis del stent, tales como aquellos que padecen insuficiencia renal, lesiones más largas, implantación de stents en bifurcaciones, etc,” concluyó. “No cabe duda de que es factible llevar a cabo ensayos aleatorizados que incluyan a pacientes como estos, si bien la capacidad de conseguir los recursos para ello es cuestionable.”

 

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Fuente:
Parri MS, Gianetti J, Dushpanova A, et al. Pantoprazole significantly interferes with antiplatelet effect of clopidogrel: Results of a pilot randomized trial. Int J Cardio. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio no contiene información alguna sobre posibles conflictos de interés.
• El Dr. Kleiman dijo ser asesor de AstraZeneca, Eli Lilly y Sanofi-Aventis.

 

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