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Cuando la re-estenosis obliga a colocar stents femoropoplíteos, las probabilidades de recurrencia tras una revascularización con angioplastia con balón dependen, en gran medida, del tipo de lesión tratada así como del diámetro del vaso de referencia, según se desprende de un estudio que se publicará el próximo 3 de enero de 2010 en Journal of the American College of Cardiology. Según los autores, las lesiones oclusivas no sólo son más propensas a repetir re-estenosis, sino que son mucho más difíciles de tratar.

Investigadores dirigidos por el Dr. Atsushi Tosaka, del Kokura Memorial Hospital (Kitakyushu, Japón), revisaron 133 casos de re-estenosis intra stent en 116 pacientes inscritos en un estudio observacional, retrospectivo y multicentro de lesiones femoropoplíteas tratadas con un stent de metal desnudo (SMD). Todos los casos de re-estenosis se trataron con angioplastia con balón.

Tipos de Re-estenosis Intra Stent Analizados

Lesiones intra stent categorizadas en 3 patrones angiográficos:

• Clase I o lesiones focales (longitud ≤ 50 mm), que representan el 29% de las re-estenosis intra stent. 
• Clase II o lesiones difusas (longitud > 50 mm) que representan el 38% de dichas re-estenosis. 
• Clase III o lesiones totalmente ocluidas, que representan el 33% restante. 

En el seguimiento medio que se hizo de 24 ± 17 meses, se observó recurrencia de la re-estenosis intra-stent en el 49.9% en las lesiones clase I, en el 53.3% en las lesiones clase II y en el 84.8% en las lesiones clase III, mientras que los respectivos índices de recurrencia de las oclusiones totales fueron del 15.9%, 18.9% y 64.6%, respectivamente.

Al cabo de 2 años, las lesiones clase III (oclusivas) tenían más probabilidades de estar libres de recurrencia que las lesiones clase I o clase II, o que las lesiones clase I y clase II, juntas (el grupo re-estenótico):

• Clase III frente a clase I: 15.2% frente a 50.1% para la re-estenosis intra stent y 35.4% frente a 84.1% para la oclusión (ambas P < 0.0001) 
• Clase III frente a clase II: 15.2% frente a 46.7% para la re-estenosis intra stent (P = 0.0003) y 35.4% frente a 81.1% para la oclusión (P < 0.0001) 
• Clase III frente a clases I y II: 15.2% frente a 48.0% para la re-estenosis intra stent y 35.4% frente a 82.4% para la oclusión (ambas P < 0.0001) 

La mortalidad por todas las causas ocurrió en 14 pacientes, se hizo cirugía de bypass en 11 miembros y hubo que amputar 1 miembro durante el período de seguimiento. Aunque las diferencias en lo que a la supervivencia entre clases se refiere no fueron importantes, los índices de cirugía de bypass aumentaron con las clases (clase I frente a clase II, P = 0.0077; clase II frente a clase III; P = 0.0025; grupo estenótico frente a clase III; P = 0.0001). 

Factores Predictivos de Recurrencia

En el análisis multivariado, tanto la re-estenosis intra stent clase III así como el diámetro del vaso de referencia fueron ambos factores predictivos independientes tanto de re-estenosis intra stent recurrente como de oclusión recurrente (gráfico 1).

Gráfico 1. Factores Predictivos Multivariados de Re-estenosis Intra Stent y Oclusión Recurrentes

 
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. John R. Laird Jr, de la Universidad de California, Centro Médico Davis (Sacramento, CA) y el Dr. Khung Keong Yeo, del Centro Nacional del Corazón (Singapur) señalan que “la re-estenosis intra stent femoropoplítea sigue siendo uno de los problemas más frustrantes para el especialista endovascular,” ya que se da en el 18%-40% de los pacientes, en el primer año tras la colocación del stent. La re-estenosis suele ser más común tras la colocación de un stent en lesiones de mayor longitud (> 15 cm) y puede ir acompañada de la rotura del propio stent, añaden.

La Angioplastia con Balón ya No es el Tratamiento Estándar

Los Dres. Laird y Yeo señalan que la importancia que tienen los actuales hallazgos para la práctica contemporánea es limitada por el hecho de que sólo se utilizó la angioplastia con balón para tratar re-estenosis intra stent. En muchos países fuera de EE.UU., la disponibilidad de balones y stents liberadores de fármacos ha cambiado, por completo, el paradigma del tratamiento de la re-esteonisis intra stent femoropoplítea, añaden, mientras que en EE.UU., el tratamiento incluye terapias citorreductoras, balones de corte, balones para crear el score, repetición del procedimiento de stent, o uso de injeros de stent autoexpandibles.

El editorial también cuestiona la utilidad clínica del sistema de clasificación que emplearon los autores del estudio, sobre todo, en lo referente a que todas las re-estenosis no oclusivas (clases I y II) pueden tratarse mediante una angioplastia con balón con idéntica eficacia, con independencia de su longitud, lo cual “no refleja la realidad tal y como es,” según los Dres. Laird y Yeo, que también, aseguran que elegir un valor de corte de 20 mm para separar lesiones focales y difusas no “es un valor óptimo para un lecho vascular en el que el procedimiento de stent de un segmento más largo suele ser habitual (longitud del stent > 200 mm).”

Los editorialistas advierten que los balones liberadores de fármacos, que ya han demostrado su eficacia en la patología femoropoplítea, “resultan prometedores para el tratamiento de la re-estenosis intra stent femoropoplítea.” Entre tanto, la extensa experiencia que tenemos con la tecnología liberadora de fármacos para esta indicación es fruto del registro multicentro Zilver PTX en ‘mundo real’ de casos que recibieron el stent liberador de paclitaxel de Zilver (Cook Medical, Bloomingdale, IN), que incluye 142 lesiones intra stent. En este subgrupo, la libertad de revascularización de la lesión diana a los 12 y 24 meses, fue del 78% y 69%, respectivamente, mucho más alta que la observada en el presente estudio.

Detalles del Estudio

Unas 2/3 partes de los pacientes eran varones y ¾ partes, diabéticos; ¼ parte se sometían a hemodiálisis con regularidad.

Para el tratamiento inicial, a todos los pacientes se les implantó 1 o 2 SML de nitinol: el stent Luminexx  (Bard, Murray Hill, NJ) o el stent S.M.A.R.T. (Cordis/J&J, Miami, FL).

Todos los pacientes habían recibido tratamiento antiplaquetario (100 mg/día de aspirina + 75 mg/día de clopidogrel o 200 mg/día de ticlopidina) durante más de 2 días antes de la angioplastia con balón. Además, se inyectó heparina no fraccionada por vía intra-arterial con anterioridad a la intervención en una dosis de 3.000 a 5.000 UI. Tras la intervención, a todos los pacientes se recetó aspirina de por vida (100 mg/día). 

Fuente:

1. Tosaka A, Yoshimitsu S, Iida O, et al. Classification and clinical impact of restenosis after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol. 2012;59:16-23.
2. Laird JR, Yeo KK. The treatment of femoropopliteal in-stent restenosis: Back to the future. J Am Coll Cardiol. 2012;59:24-25.

 Declaraciones:

• Ni el Dr. Tosaka ni el Dr. Yeo declararon conflicto de interés alguno. 
• El Dr. Laird dice ser asesor o ser miembro de la junta asesora de diferentes compañías fabricantes de dispositivos.  

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