El Post-acondicionamiento Tardío es Ineficaz en Pacientes STEMI sometidos a PCI Primarias
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El post-acondicionamiento isquémico mecánico tras una intervención coronaria percutánea (PCI) no reduce el tamaño del infarto en pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que son sometidos a la reperfusión espontánea del vaso causante en el momento del ingreso hospitalario. Los hallazgos, extraídos de un ensayo aleatorizado, se publicaron en Internet el pasado 28 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.
El Dr. Michel Ovize, del Hôpital Louis Pradel (Lyon, Francia), y sus colegas analizaron a 90 pacientes STEMI que debutaron a las 12 horas de cursar síntomas y que presentaban un flujo TIMI grado 2-3 en el momento de su ingreso hospitalario. Los pacientes que se sometieron, primero, a la implantación directa de un stent de la lesión causante recibieron, luego, cuidados estándar (n = 46) o post-acondicionamiento (n = 44), durante el cual el balón de la angioplastia se re-infló en 4 ciclos (1 minuto inflado/1 minuto desinflado) 1 minuto después de la implantación del stent.
Las características basales fueron similares entre uno y otro grupo, siendo ambas cohortes comparables en lo que se refiere a los valores medios para el área de riesgo (aproximadamente el 38% de la circunferencia VI; P = 0.89) y al tiempo transcurrido desde la aparición del dolor torácico hasta la intervención (poco más de 4 horas; P = 0.93).
Aún así el post-acondicionamiento no logró reducir el tamaño del infarto en las imágenes por resonancia magnética cardíaca (RMC) (punto final primario) ni en la liberación del biomarcador afectado (tabla 1). Los hallazgos fueron similares tras ajustar por el área de riesgo.
Tabla 1. Indicadores del Tamaño del Infarto
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Post-acondicionamiento |
Controles |
Valor P |
Tamaño del Infarto en la RMC, g |
21 ± 18 |
23 ± 17 |
0.64 |
Creatina Quinasa |
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Troponina I |
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No hubo ningún episodio adversos secundario al post-acondicionamiento ni ninguna diferencia en los resultados clínicos a los 6 meses entre los distintos brazos del estudio (P = 0.36).
Tanto el Timing como Otros Detalles son Claves para los Beneficios
En comunicación mantenida por email, el Dr. Ovize dijo a TCTMD que no le sorprendieron los resultados. “sugiere que la ventana temporal para la protección mediante post-acondicionamiento es muy estrecha tras el reflujo,” advirtió. “Aún así, un par de estudios habían revelado que la aplicación del post-acondicionamiento con cierta demora sigue siendo profiláctica. Una cuestión que es importante, en la práctica clínica, para los cardiólogos que realizan PCI. Aquí no hallamos beneficio importante alguno, confirmando la mayoría de los hallazgos preclínicos.”
El presente estudio “sugiere que la PCI (y probablemente el post-acondicionamiento farmacológico) han de aplicarse antes o en el mismo momento de reabrir la arteria coronaria causante,” explicó el Dr. Ovize. “En otras palabras, los pacientes ingresados con un flujo TIMI > 1 probablemente no se beneficien de una intervención profiláctica, mientras los pacientes con un flujo TIMI 0-1 sí. En varios estudios negativos realizados en el pasado, este tipo de criterio de inclusión no se ha tenido mucho en cuenta. Ahora sabemos que es la clave.”
Futuros estudios deberían de centrarse en si una determinada intervención es profiláctica en una determinada subpoblación, sugirió, añadiendo, “la selección de una población de estudio es una cuestión crucial. Aquí tenemos un buen ejemplo a este respecto. Los cuadros de STEMI son una población heterogénea razón por la cual los investigadores deberían de prestar atención a los criterios de inclusión, incluido el flujo TIMI en el momento del ingreso hospitalario, la circulación colateral, el tamaño de la región de riesgo así como el timing de la administración de la intervención profiláctica.”
El Dr. Joo-Yong Hahn, del Centro Médico Samsung (Seúl, Corea del Sur) dijo a TCTMD, en comunicación mantenida por email, que los presentes hallazgos son coherentes. “Es poco probable que el post-acondicionamiento isquémico beneficie a pacientes con un flujo TIMI grado 2-3, en quienes la lesión por reperfusión podría no ser significativa.”
En el ensayo POST, del que fue investigador, el post-acondicionamiento isquémico no mejoró la reperfusión miocárdica ni los resultados clínicos, señaló el Dr. Hahn. POST “fue el estudio más grande realizado sobre esta cuestión hasta la fecha,” dijo. “El efecto cardioprotector del post-acondicionamiento isquémico parece modesto, en el mejor de los casos, en pacientes sometidos a PCI primarias con la práctica estándar que se utiliza hoy en día.”
Se Exploran Otras Opciones de Acondicionamiento
El post-acondicionamiento farmacológico, unido a la PCI, sigue necesitando de la realización de un ensayo fase III capaz de determinar los beneficios clínicos, dijo el Dr. Ovize.
A diferencia del post-acondicionamiento isquémico, “tanto el acondicionamiento remoto como el farmacológico pueden iniciarse antes de la realización de la angiografía coronaria, en el momento de la primera atención médica o durante el traslado en ambulancia al hospital,” concluyen los investigadores del estudio. “Esta es una importante ventaja que también abre la oportunidad a tratar a pacientes con flujo TIMI 2-3 para que se beneficien de intervenciones profilácticas contra lesiones letales por reperfusión. Esto, sin embargo, todavía está por demostrar.”
Fuente:
Roubille F, Mewton N, Elbaz M, et al. No post-conditioning in the human heart with thrombolysis in myocardial infarction flow 2-3 on admission. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Ovize y Hahn no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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