El Preacondicionamiento con Ondas de Choque Potencia la Terapia Celular contra la Insuficiencia Cardíaca Crónica
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
Un nuevo método basado en la aplicación de dosis altas de ultrasonidos, o un tratamiento con ondas de choque, previo a la administración de células madre de la médula ósea en pacientes con insuficiencia cardíaca post-infarto mejora la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) al tiempo que reduce los episodios clínicos adversos graves (MACE), según un estudio publicado el pasado 17 de abril de 2013 en el Journal of the American Medical Association. El tratamiento con ondas de choque parece crear una especial de ‘señal de tropismo’ que les dice a las células inyectadas dónde ir para ser más efectivas.
Los hallazgos se presentaron por primera vez en enero de 2012 en las VII Conferencias Internacionales sobre Tratamientos Celulares contra las Enfermedades Cardiovasculares celebrado en Nueva York (NY).
Para el ensayo doble ciego CELLWAVE, investigadores dirigidos por el Dr. Andreas M. Zeiher, de la Universidad Goethe (Frankfurt, Alemania), inscribieron a 103 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada estable 6 años después de haber sufrido un IM.
Los pacientes fueron aleatorizados en proporción 2:2:1 a una dosis baja de ondas de choque 0.014 J/mm2; n = 42), a una dosis alta de ondas de choque (0.051 J/mm2; n = 40) o a un procedimiento simulado (n = 21). Todos los tratamientos actuaron sobre la pared anterior ventricular izquierda. Al día siguiente, tras la aspiración de la médula ósea, los pacientes de los dos grupos tratados con ondas de choque fueron aleatorizados a recibir una administración intracoronaria de células madre autólogas de médula ósea (dosis baja de ondas de choque n = 22; dosis alta de ondas de choque n = 21) o placebo; el grupo simulado también recibió tratamiento procedente de la médula ósea
‘Leve’ Mejora de la LVEF
A los 4 meses, el punto final primario de mejora de la LVEF, que se evaluó combinando ambas dosis de tratamiento con ondas de choque, fue mayor cuando los pacientes recibieron células madre adicionales y no una infusión con placebo. Asimismo, el engrosamiento de la pared regional mejoró con la terapia celular (tabla 1).
Tabla 1. Puntos Finales Primarios y Secundarios a los 4 Meses
|
Ondas Choque |
Ondas Choque |
Valor P |
Cambio en la LVEF |
3.2% |
1.0% |
0.02 |
Mejora en el Engrosamiento de la Pared Regional |
3.6% |
0.5% |
0.01 |
Nuevos análisis en un subgrupo preespecificado de pacientes con una LVEF basal ≤ 40% revelaron un efecto dosis-respuesta (P = 0.03 para la tendencia) en la LVEF derivado del pretratamiento con dosis baja de ondas de choque hasta el de dosis alta, seguido de terapia celular.
En 38 pacientes sometidos a valoración mediante IRM, el engrosamiento de la pared de los segmentos infartados mejoró en más pacientes que recibieron tratamiento de ondas de choque + terapia celular (11.9%) que en aquellos que recibieron la infusión de placebo (8.9%) o un procedimiento placebo de ondas de choque + terapia celular (7.0%; P para la tendencia = 0.01). Hubo un paralelismo entre los cambios en el engrosamiento de la pared regional y un descenso (P = 0.001 para la tendencia) en el tamaño global del infarto del 3.4% calculado a partir del volumen de mejora tardío del grupo que recibió ondas de choque + terapia celular, lo que se tradujo en un tamaño del infarto relativamente más pequeño, en torno al 10%, a los 4 meses, en dicho grupo.
Los pacientes que recibieron dosis bajas de ondas de choque + terapia celular revelaron una modesta mejoría del estado sintomático (cambio absoluto en la clase NYHA, -0.3), si bien aquellos que recibieron una dosis alta de ondas de choque + terapia celular experimentaron un descenso más significativo de la clase NYHA (cambio absoluto, -0.4), condicionado por descensos en la clase III de la NYHA y correspondientes subidas en la clase I de la NYHA. La valoración seriada de NT-proBNP también reveló descensos en el grupo que recibió ondas de choque + terapia celular, de 1.384 pg/mL a nivel basal hasta 1.095 pg/mL a los 4 meses (P = 0.04).
El índice global de MACE, incluida muerte, rehospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, IM recurrente, taquicardia ventricular, revascularización y ACV, fue más bajo en los pacientes que recibieron ondas de choque + terapia celular que en aquellos que recibieron ondas de choque/infusión de placebo o un procedimiento placebo de ondas de choque/terapia celular (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.58; IC del 95% 0.40-0.85; P = 0.02). Además, se observó un cierto paralelismo entre las mejoras observadas en la función ventricular izquierda contráctil y los síntomas de la insuficiencia caríaca y un descenso de la frecuencia total de cada punto final clínico.
Las Ondas de Choque Guían a las Células
Según los investigadores, los estudios preclínicos sugieren que la sobre-regulación local inducida por ondas de choque de los quimioatrayentes tales como el factor 1 derivado de células estromales (SDF-1) mejora la capacidad de tropismo de las células aplicadas, lo que se traduce en una mejor neovascularización del tejido crónicamente isquémico.
“Preacondicionar el tejido diana mediante ondas de choque ofrece un nuevo abordaje para redirigir células aplicadas intraarterialmente a la zona que nos interesa,” aseguran, añadiendo que los resultados revelan un “importante, aunque modesto aumento de la LVEF atribuible a un mejor engrosamiento de la pared de la región tratada con ondas de choque.” Cabe destacar, aseguran, que la respuesta homogénea de los pacientes con una LVEF más severamente deteriorada sugiere “que el preacondicionamiento sobre la región diana reduce la heterogeneidad de las respuestas individuales a la infusión intracoronaria de células madre de la médula ósea.”
No obstante, los autores advierten que los efectos beneficiosos, sobre todo los concernientes a los resultados clínicos, requieren confirmación en ensayos más extensos.
Un Paso en la Dirección Adecuada
“Las señales que ayudan a reclutar y activar las células durante la reparación miocárdica son altas tras una lesión aguda y bajas o inexistentes en estados crónicos,” dijo el Dr. Warren Sherman, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en comunicación por e-mail mantenida con TCTMD. “Así pues, aunque haya pasado mucho tiempo desde el IM, cualquier método capaz de aumentar tales señales favorece la reparación.”
El Dr. Sherman dijo que aunque la investigación es un paso en la dirección adecuada para las terapias regenerativas, demostrar la utilidad de la terapia celular mediada por ondas de choque precisará de “estudios importantes que confirmen beneficios clínicos significativos midiendo la supervivencia y ausencia de consecuencias adversas de la insuficiencia cardíaca congestiva.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Andre Terzic, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), dijo que “todo el campo de las terapias regenerativas va en esta misma dirección ahora mismo. Estamos viendo cada vez más intentos con células madre de 3ª generación como éste en muchos ámbitos cardiovasculares. Lo que los estudios no han tratado en profundidad es la eficacia última de todos estos tratamientos.”
El Dr. Terzic dijo que acondicionar el miocardio fracasado para acoger as las células mononucleares derivadas de la médula ósea crea una interfaz entre las células inyectadas y el propio corazón de tal forma que “el corazón es un participante activo del resultado último.”
“No cabe duda de que éste es un concepto hay que explorar más en profundidad,” concluyó el Dr. Terzic. “Vamos más allá de inyectar aleatoriamente células y ver a dónde van; así, estamos trabajando para lograr terapias regenerativas de 2ª generación centrándonos en mejorar a las propias células o en asegurarnos de que el tejido ha mejorado de tal forma que pueda acogerlas mejor.”
Detalles del Estudio
El tratamiento con ondas de choque se administró mediante orientación ecocardiográfica en dos dimensiones mediante un generador de ondas de choque fabricado a la medida (Biotripter, Dornier Med Tech Systems, Munich, Alemania).
Fuente:
Assmus B, Walter DH, Seeger FH, et al. Effect of shock wave–facilitated intracoronary cell therapy on LVEF in patients with chronic heart failure: The CELLWAVE randomized clinical trial. JAMA 2013;309:1622-1631.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por una subvención ilimitada de la Universidad Goethe Frankfort de t2cure GmbH.
- El Dr. Zeiher dijo haber sido consultor de Baxter Healthcare, Capricor y Sanofi-Aventis; haber recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Bayer, Berlin Chemie y Orbus Neich y tener patentes o patentes pendientes de Siemens Healthcare.
- Los Dres. Terzic y Sherman no delcararon conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
Read Full Bio
Comments