El Preacondicionamiento Isquémico Reduce la Necrosis Miocárdica en PCI Voluntarias

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El preacondicionamiento isquémico remoto, mediante el inflado repetido del manguito del tensiómetro, reduce la mionecrosis evaluada por la liberación de troponina cardíaca tras una intervención coronaria percutánea (PCI) voluntaria, según un ensayo de un único centro publicado en Internet el pasado 18 de junio de 2013, previo a su edición impresa, en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Tahir I. Mohamed, del Instituto Cardiovascular DMC, Hospital Universitario Harper (Detroit, MI), aleatorizaron a 149 pacientes consecutivos admitidos para someterse a una PCI voluntaria en el Hospital Dar Al Fouad (Gizá, Egipto) entre marzo y noviembre de 2010 y recibir preacondicionamiento remoto (n = 77) o terapia de control (n = 72) en la que un manguito de tensiómetro desinflado se colocó alrededor del brazo no dominante. El preacondicionamiento consistió en ciclos de 3-5 minutos de isquemia de brazo alternados con 5 minutos de reperfusión en el area preoperatoria justo antes de derivar al paciente al laboratorio de cateterismo. Todo esto se logró inflando el manguito del tensiómetro hasta alcanzar un valor de corte de 200 mm Hg alrededor del brazo no dominante.

No hubo diferencia relevante alguna entre uno y otro grupo en lo que al uso de stents liberadores de fármacos (SLF), longitud del stent, pre o post dilatación del stent, compromiso de rama lateral, disección o flujo TIMI final se refiere.

Los Valores de Troponina T revelan Cambios Sin Alteración de los Puntos Finales Secundarios

Los niveles medios postoperatorios de troponina T cardíaca (el punto final primario) fueron más bajos en aquellos pacientes que recibieron preacondicionamiento remoto, si bien los IM posoperatorios revelaron una menor tendencia en el grupo preacondicionado. Otros puntos finales secundarios, en cambio, tales como los valores CK-MB y CRP no se vieron afectados (tabla 1).

Tabla 1. Puntos Finales Medios Postoperatorios

Los autores citan una anterior investigación que reveló que hasta el 40% e los pacientes que se someten a una PCI presentan lesiones miocárdicas post-PCI y aunque algunos han considerado estas subidas de los niveles de troponina meramente “fugas de troponina,” sin afectación sobre los resultados clínicos ni angiográficos, otros han encontrado que existe una relación entre la magnitud de la elevación del biomarcador y los resultados clínicos.

Se Sugieren Muchas Hipótesis

El Dr. Mohamed y sus colegas citan varios mecanismos que explicarían el efecto cardioprotector que se deriva del preacondicionamiento isquémico:

• Hipótesis Neural: El preacondicionamiento del órgano o tejido alejado del corazón genera una sustancia endógena como la adenosina, la bradikinina o un péptido del gen relacionado con la calcitonina que activa una vía neural aferente local que termina en el corazón mediando cardioprotección.
• Hipótesis Humoral: La sustancia endógena o cualquier otro factor humoral no identificado en el órgano o tejido remoto entra en el torrente sanguíneo y activa su respectivo receptor en el miocardio reclutando, así, vías intracelulares de cardioprotección implicadas en el preacondicionamiento isquémico.
• Hipótesis Sístemica: La isquemia transitoria y la reperfusión de un órgano o tejido provoca una respuesta sistémica protectora, posiblemente combinando efectos anti-inflamatorios y anti-apoptóticos.

Sea como fuere, concluyen los autores, “el preacondicionamiento isquémico remoto es una intervención sencilla, barata, bien tolerarada y que podría hacer descender la elevación postoperatoria de los niveles de troponina T cardíaca. Habrá que llevar a cabo estudios aleatorizados más extensos y dotados de las herramientas necesarias para poder confirmar los resultados de nuestro estudio.”

En comunicación mantenida por e-mail con TCTMD, el Dr. Stephen P. Hoole, del Hospital Papworth (Cambridge, Reino Unido), advirtió que “sigue habiendo controversia en la comunidad intervencionista sobre si una pequeña ‘fuga de troponina’ tras una PCI sin complicaciones es algo relevante a nivel clínico, a pesar de las evidencias que aseguran que es producto de la necrosis. No obstante, está generalmente aceptado que las subidas de troponina inducidas por PCI (a niveles > 5x ULN, tal y como especificó la 3ª Definición Universal del IM en 2012) provocan resultados clínicos perjudiciales. Recientes datos de nuestro grupo han revelado que incluso pequeños descensos en los niveles de troponina liberada asociados a una PCI tras preacondicionamiento isquémico remoto sí se traducen en mejores resultados clínicos a medio y largo plazo para aquellos pacientes que se someten a una PCI voluntaria.”

Aún así, probablemente necesitemos ensayos que nos lo confirmen “para poder evaluar el efecto que tiene el preacondicionamiento remoto sobre los resultados clínicos…y así convencer a los médicos de que apliquen el preacondicionamiento remoto a su práctica PCI voluntaria,” concluyo el Dr. Hoole.

Fuente:

Ahmed RM, Mohamed E-HA, Ashraf M, et al. Effect of remote ischemic preconditioning on serum troponin T level following elective percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

·        Los Dres. Mohamed y Hoole no declararon coflicto de interés alguno.

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