El Preacondicionamiento Remoto Previo a una CABG Reduce las Lesiones Miocárdicas y la Mortalidad
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
Los pacientes que se sometien a preacondicionamiento isquémico remoto previo a una cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) no solo obtiene protección miocárdica perioperatoria sino también un mejor pronóstico a largo plazo. Los hallazgos, de un ensayo controlado y aleatorizado, aparecen en el número del pasado 17 de agosto de The Lancet.
El Dr. Gerd Heusch, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Essen (Essen, Alemania), y sus colegas inscribieron a 329 pacientes programados para someterse a cirugía electiva, concretamente, a una primera CABG aislada bajo cardiloplegia cristaloide fría y bypass cardiopulmonar, en el Centro del Corazón de Alemania Occidental (Essen, Alemania), entre abril de 2008 y octubre de 2012. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir preacondicionamiento isquémico remoto (3 ciclos de inflados y desinflados del tensiómetro arterial colocado en la parte superior del brazo izqdo. bajo anestesia n = 162) o sin tratamiento añadido (n = 167).
Las características basales fueron similares entre uno y otro grupo no surgiendo ningún problema de seguridad secundario al preacondicionamiento isquémico remoto.
Las Lesiones Miocárdicas y los Resultados a Largo Plazo, Afectados
Las lesiones miocárdicas perioperatorias (punto final primario; área media bajo la curva para una concentración de troponina cardíaca I > 72 hrs.) se redujeron en los pacientes preacondicionados, comparado con los controles a 266 ng/mL (IC del 95% 237-298 ng/mL) frente a 321 ng/mL (IC del 95%287-360 ng/mL), un cociente estimado de 0.83 (IC del 95% 0.70-0.97; P = 0.022).
En el principal análisis por internción de tratar, la prevalencia de concentraciones de troponina I > 30 mg/mL fue menor tras el preacondicionamiento, así como los IM perioperatorios (tipo 5). La mortalidad por todas las causas fue menor al cabo de 1 año. Los índices de IM también se redujeron mientras los índices de muerte cardíaca, ACV y MACCE (IM e AIT o ACV posoperatorios) revelaron, todos ellos, tendencias favorables al preacondicionamiento (tabla 1). Los índices de nuevas revascularizaciones fueron similares entre uno y otro grupo.
Tabla 1. Resultados Clínicos y Perioperatorios
|
Precondiciona- |
Controles |
CRI |
Valor P |
Troponina I > 30 ng/mL |
4% |
19% |
– |
< 0.0001 |
IM Perioperatorios |
1% |
7% |
– |
0.020 |
Mortalidad por Todas las Causas |
1.9% |
3.6% |
0.51 (0.13-2.02) |
0.335 |
Muerte Cardíaca |
|
|
|
|
IM Posoperatorios |
13.9% |
17.8% |
0.35 (0.15-0.78) |
0.011 |
ACV |
0 |
1.2% |
– |
0.995 |
MACCE |
|
|
|
|
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Al finalizar el seguimiento de más de 4 años tras la CABG, los descensos de la mortalidad por todas las causas y MACCE observados se mantuvieron al cabo de 1 año, así como una cierta tendencia hacia una menor mortalidad cardíaca. El análisis por protocolo reveló un descenso en la liberación de troponina I cardíaca, no así profiláxis frente a la mortalidad a largo plazo.
Basándose en anteriores investigaciones que aseguran que el preacondicionamiento isquémico remoto reduce las lesiones miocárdicas perioperatorias durante una CABG electiva, el presente estudio confirma “un beneficio persistente” derivado de dicho tratamiento, advierte el estudio. El Dr. Heusch y sus colegas reconocen, no obstante, varias limitaciones inherentes a este estudio, incluido su diseño de un único centro y su poca solidez para la detección de resultados clínicos. Además, la población de pacientes era una población de riesgo bajo de sufrir episodios adversos.
Cardioprotección y Más Allá
En comunicación mantenida por e-mail con TCTMD, el Dr. Heusch dijo que a los investigadores “de hecho, no les sorprendió ver que un descenso moderado en los niveles de troponina se tradujese en un marcado descenso de la mortalidad por todas las causas y, más concretamente, de la mortalidad cardiovascular.” Cabe destacar, dijo, “que la protección mediante preacondicionamiento remoto va más allá de la cardioprotección propiamente dicha, en el sentido de que la función renal posoperatoria es mejor más intensamente y que los ACV y la sepsis sobrevienen con menor frecuencia durante el seguimiento.”
El Dr. Heusch advirtió que el preacondicionamiento es menos beneficioso acompañado de anestesia con propofol que con isoflurano. “Si la protección se atenúa con la diabetes es algo que, de momento, no tenemos claro y en lo que seguimos investigando,” añadió.
No obstante, el tratamiento no acarrea ningún contratiempo, dijo el Dr. Heusch. “Desde nuestra perspectiva, el preacondicionamiento remoto está listo para su uso clínico: es seguro y eficaz, sencillo y barato. Sin embargo, la transducción de señal mecanística subyacente sigue sin estar nada clara y merece nuevas investigaciones.
Uno de estos ensayos es el ERICCA, un estudio que se llevará a cabo en el Reino Unido y que pretende inscribir a más de 1.600 pacientes CABG de 28 centros.
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Nathan Mewton, de la Université Claude Bernard Lyon (Lyon, Francia) y Michel Ovize, del Hôpital L. Pradel, Hospices Civils de Lyon (Lyon, Francia), también hacen referencia al Estudio RIPHeart, que pretende inscribir a unos 2.000 pacientes sometidos a CABG en Alemania.
“Los emocionantes descubrimientos del estudio de The Lancet tendrán que venir avalados por sólidas evidencias experimentales acompañadas de explicaciones sobre los mecanismos subyacentes a los efectos del preacondicionamiento remoto,” aseguran, al tiempo que coinciden en señalar que los beneficios del preacondicionamiento, probablemente, van más allá del propio corazón.
‘Baja Tecnología y Bajo Coste’
En comunicación por e-mail, el Dr. Robert A. Kloner, del Hospital Buen Samaritano (Los Angeles, CA), tildó el estudio de “sumamente emocionante.”
El Dr. Kloner dijo que, en 1993, su grupo de investigación fue el primero en describir el fenómeno del preacondicionamiento remoto. “Desde entonces, se han realizado más de 100 ensayos clínicos que han analizado el preacondicionamiento isquémico remoto en situaciones de CABG, PCI e infarto agudo de miocardio. Los resultados de estos estudios han sido controvertidos, ya que algunos estudios han dado resultados positivos y otros negativos,” dijo, asegurando que la nueva investigación “se llevó a cabo de forma muy meticulosa.”
Según el Dr. Kloner, los hallazgos “revelan que un tratamiento de baja tecnología y bajo coste es capaz de minimizar, en la medida de sus posibilidades, el daño cardíaco durante el transcurso de una CABG. . . . resulta gratificante ver que una idea como el preacondicionamiento isquémico remoto, desarrollado en laboratorio, se tradujo en un importante beneficio clínico para los pacientes.”
Fuentes:
1. Thielmann M, Kottenberg E, Kleinbongard P, el. Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: A single-centre randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2013;382:597-604.
2. Mewton N, Ovize M. Remote preconditioning and all-cause mortality [editorial]. Lancet. 2013;382:579-580.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por la Fundación Alemana para la Investigación.
- Los Dres. Heusch, Mewton y Ovize no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Kloner dijo ser consultor de IC Therapeutics.
Artículos Relacionados:
Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
Read Full Bio
Comments