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El Preacondicionamiento Remoto Previo a una PCI Confirma Beneficios Isquémicos a Largo Plazo

By L.A. McKeown

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Nuevas evidencias sugieren que el descenso de los episodios adversos graves pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI) voluntarios con preacondicionamiento isquémico remoto se mantiene hasta pasados 6 años. No obstante, los datos a largo plazo de un estudio publicdo en Internet el pasado 21 de mayo de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, también sugiere que los pacientes diabéticos no se benefician de dicho tratamiento.

Para el estudio CRISP Stent (Preacondicionamiento Isquémico en la Implantación de Stents Coronarios), el Dr. Stephen P. Hoole, del Hospital Papworth (Cambridge, Reino Unido), y sus colegas aleatorizaron a 202 pacientes sometidos a PCI voluntarias entre julio de 2006 y noviembre de 2007 a recibir preacondicionamiento isquémic remoto mediante el inflado y desinflado de un tensiómetro (n = 104) o un tratamiento de control (n = 98), en el que el tensiómetro se colocó alrededor de la parte superior del brazo pero sin inflarse. El preacondicionamiento se realizó durante 1 hora previo a la PCI; el tensiómetro se infló a una presión de 200 mm Hg durante 5 minutos, seguidos de 5 minutos de desinflado para permitir la reperfusión. Esta secuencia se repitió 2 o más veces.

En los datos de 6 meses publicados en Circulation en 2009, se observó un riesgo más bajo de MACCE (definido como mortalidad por todas las causas, ACV o AIT, IM no fatal, síndrome coronario agudo-SCA e insuficiencia ventricular izquierda que precisó hospitalización) con el preacondicionamiento frente al tratamiento de control (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.28; IC del 95% 0.12-0.82; P = 0.018), una diferencia condicionada predominantemente por el SCA/IM no fatal.

El presente estudio detalla el seguimiento a largo plazo de 1.579.7 ± 603.6 días en 192 pacientes de la cohorte original.

Confirmación de los Primeros Hallazgos

El índice total MACCE se situó en torno al 30.7% (59 episodios) durante el período de seguimiento. Los pacientes que experimentaron MACCE tenían tiempos tensiómetro a balón más largos que aquellos que no experimentaron MACCE (76.6 ± 34.0 min frente a 58.9 ± 23.5 min; P = 0.024) así como mvalores de troponina I cardíaca más altos 24 horas después de la PCI (2.07 ± 6.99 ng/mL frente a 0.91 ± 2.07 ng/mL; P = 0.05).

Parecido a los datos a 6 meses, el índice MACCE a los 6 años fue más bajo en el grupo de preacondicionamiento. Hubo 23 episodios con el preacondicionamiento y 36 con el tratamiento de control (CRI 0.58; IC del 95% 0.35-0.97; P = 0.039). El número necesario para tratar para evitar 1 MACCE a los 6 años fue de 8 y el descenso del riesgo absoluto de 0.13.

Hubo 5 muertes en el grupo de control por 1 en el grupo que recibió el preacondicionamiento. Cuando la definición de MACCE incluyó solo muerte cardiovascular y no muerte por todas las causas, al grupo que recibió el preacondicionamiento le fue mejor que a los controles al cabo de 6 años (CRI 0.54; IC del 95% 0.31-0.94; P = 0.029).

Aunque el índice total MACCE fue similar entre los pacientes con y sin diabetes (28.2% frente al 31.5%; P = 0.718), no parece que los pacientes diabéticos sometidos a preacondicionamiento extrajeran ninguna ventaja detectable a largo plazo.

Aunque los pacientes no diabéticos experimentaron menos episodios tras el preacondicionamiento que los controles no diabéticos (17 frente a 29 episodios; P = 0.045), éste no fue el caso para los pacientes diabéticos, que experimentaron índices MACCE similares con independencia de si recibían, o no, preacondicionamiento, (6 frente a 7 episodios; P = 0.54). Con independencia de si experimentaron, o no, MACCE, los pacientes diabéticos aleatorizados a recibir preacondicionamiento tenían niveles similares de glucosa operatoria en sangre (120.6 ± 9.0 mg/dL frente a 149.4 ± 45.0 mg/dL; P = 0.14) y de hemoglobina A1C (7.9 ± 1.7% frente a 7.9±1.1%; P = 0.99).

Los Paciente sometidos a PCI Voluntaria Deberían de ser Candidatos

El Sr. Hoole y sus colegas advierten que el preacondicionamiento isquémico remoto fue el primero en ofrecer cierta cardioprotección a principios de la década de 1990. Desde entonces, la técnica ha conseguido reducir la incidencia de troponina I cardíaca secundaria a la intervención no solo en el marco de las PCI primarias sino también en cirugía cardíaca pediátrica, en la cirugía de bypass en adultos así como en la reparación de aneurismas aórticos abdominales.

Los pacientes sometidos a PCI voluntarias deberían de ser candidatos al preacondicionamiento, “en un intento por reducir la liberación de troponina postoperatoria y así abolir los MACCE en el seguimiento a corto y largo plazo,” concluyen, añadiendo que los retrasos en los tiempos tensiómetro a balón deberían de minimiarse para asegurar que los pacientes logren un efecto completo.

Aunque se desconoce cuál es el mecanismo exacto mediante el cual el preacondicionamiento isquémico remoto resulta beneficios, el Dr. Robert A. Kloner, del Hospital Buen Samaritano (Los Angeles, CA), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que hay varias teorías. El Dr. Kloner fue uno de los autores que en el estudio de1993 abordó este concepto por primera vez.

Una posibilidad es que preacondicionando 1 órgano “estemos liberando algún tipo de factor humeral que algunos estudios sugieren se trataría de una sustancia de bajo peso molecular y otros de adenosina,” dijo. Otros aseguran que lo que haría es estimular los reflejos neurales. No obstante, muchos investigadores, añadió, creen que, en realidad, el proceso es multifactorial en naturaleza e implica mecanismos y otros factores potenciales.

“Lo más emocionante de este estudio es que no solo confirma que el preacondicionamiento mediante el simple inflado de una bomba sobre la arteria braquial reduce el tamaño del infarto, sino que, también, reduce, ostensiblemente, bastantes episodios adversos,” dijo el Dr. Kloner. “No creo que ningún otro grupo haya hecho un seguimiento de los pacientes que recibieron preacondicionamiento isquémico remoto como ellos.”

La evidencia acumulativa que tenemos hasta la fecha gracias a este y otros grupos sugiere que el beneficio sigue manteniéndose en los años siguientes a la PCI, que podría deberse a una mejora de la disfunción endotelial y/o a un descenso de las arritmias, dijo.

Las Comorbilidades podrían ser un Impedimento

La respuesta de por qué los pacientes diabéticos no lograron cardioprotección alguna no la conocemos.

Los autores del estudio aseguran que ningún paciente diabético tomaba glibenclamida, un bloqueador del canal de potasio ATP-dependiente que se sabe atenúa el efecto del condicionamiento. No obstante, la resistencia diabética al condicionamiento ya se ha documentado con anterioridad y “podría deberse a la hiperglucemia, exacerbando la lesión por reperfusión isquémica,” añaden. Al menos 12 estudios han sugerido que el umbral de condicionamiento necesario para proteger el miocardio podría ser más alto en este subgrupo de pacientes debido a las alteraciones de los canales mitocondriales diabéticos de potasio ATP sensibles.

El Dr. Kloner advirtió que la falta de efecto en los pacientes diabéticos no le sorprendió ya que anteriores estudios en laboratorio han sugerido que ciertas comorbilidades podrían comprometer la capacidad para alcanzar un preacondicionamiento óptimo. Estuvo de acuerdo con los autores del estudio en que sería posible aumentar la dosis, y mejorar así las posibiliades de éxito, en los pacientes diabéticos, si bien subrayó que todavía hay que poner a prueba esta teoría.

 

Fuente:
Davies WR, Brown AJ, Watson W, et al. Remote ischemic preconditioning improves outcome at 6 years after elective percutaneous coronary intervention: The CRISP stent trial long-term follow-up. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • The study was funded, in part, by the British Heart Foundation and National Institute for Health Research Cambridge Biomedical Research Center.
  • El Sr. Hoole no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Kloner dijo haber sido consultor de IC Therapeutics.

 

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