En pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas), el tratamiento con ticagrelor poco después del ingreso hospitalario reduce el riesgo de mionecrosis perioperatoria comparado con el prasugrel administrado durante la intervención, según un pequeño estudio publicado en Internet el pasado 8 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

“Como la mionecrosis perioperatoria se ha asociado a resultados clínicos a corto y largo plazo, el presente estudio piloto avala el pretratamiento con ticagrelor en cuadros de riesgo intermedio y alto de SCASEST,” tal y como aseguran el Dr. Laurent Bonello, del Hospital Universitario del Norte de Marsella (Marsella, Francia) y sus colegas.

Para el estudio de un único centro, los investigadores aleatorizaron a los pacientes (media de edad, 61 años; el 74.6% varones) con riesgo intermedio y alto de sufrir un cuadro de SCASEST a recibir una dosis de carga de 180-mg de ticagrelor (Brilinta; AstraZeneca) inmediatamente después de recibir el diagnóstico (media de 13.4 horas antes de la PCI; n = 106) o bien a una dosis de carga de 60-mg de prasugrel (Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo) inmediatamente después de la decisión de realizar la PCI (n = 107). Los grupos recibieron dosis de mantenimiento con prasugrel de 90  mg 2 veces/día o 10 mg/día, respectivamente.

Todos los pacientes tratados entre enero y septiembre de 2014 recibieron, también, una dosis de carga intravenosa perioperatoria de 150 mg de aspirina y una dosis en bolo de heparina (100 UI/kg) durante la intervención seguido de un bolo adicional ajustado por el tiempo de coagulación activado o una infusión estándar de bivalirudina. Se implantaron SLF (stent liberador de fármaco) mediante abordaje radial en todos los casos, salvo en dos de cada grupo.

Las características angiográficas e intervencionistas fueron similares entre los distintos grupos del estudio, incluido el número medio de vasos tratados. La realización de PCI urgentes por cuadros de isquemia recurrente entre el ingreso hospitalario y la PCI programada fue más habitual con prasugrel que con ticagrelor (del 5.6% frente al 0%; P < .001).  No hubo complicaciones perioperatorias en ningún grupo.

Ventaja para la Administración Anticipada de Ticagrelor

Los índices de mionecrosis perioperatoria (punto final primario) y de lesión miocárdica fueron más bajos con ticagrelor que con prasugrel (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Perioperatorios

A las 24 horas, los niveles absolutos de troponina fueron similares entre el grupo que recibió ticagrelor y el que recibió prasugrel (de 2.5 µg/L frente a 2.6 µg/L; P = .9).

Al cabo de un mes, los índices de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (mortalidad cardiovascular, IM, revascularizaciones urgentes o ACV), cada uno de sus componentes, así como más hemorragias BARC (Consorcio para la Investigación Académica de las Hemorragias) > 2 fueron similares entre uno y otro grupo (tabla 2).

Tabla 2. Resultados al cabo de 1 Mes

Abreviaturas: SCA: síndrome coronario agudo.

“El trombo plaquetario juega un papel fundamental en la patofisiología de los cuadros de SCA,” según observan los autores. “La inhibición de la reactividad plaquetaria es, por lo tanto, crítica a fin de evitar complicaciones y recurrencias isquémicas,” y los presentes hallazgos avalan el uso del pretratamiento con ticagrelor, aseguran.

¿Tiene que ver con el Timing del Fármaco?

La ventaja de la estrategia de instauración precoz de ticagrelor podría deberse al timing de la dosis de carga, lo que posibilita una inhibición plaquetaria óptima y, por tanto, una mejor protección frente a la mionecrosis, sugieren el Dr. Bonello y sus colegas. O podría deberse a las propiedades pleiotrópicas que podrían ofrecer una defensa extra frente a la compleja patofisiología de la mionecrosis. Aunque el protocolo del ensayo no permite distinguir entre estas explicaciones, a la luz de la literatura médica, añaden, la causa más probable del beneficio del ticagrelor es el nivel de inhibición alcanzado en el momento de la realización de la PCI.

El valor del pretratamiento se puso en duda por el fracaso de prasugrel administrado antes de la realización de la PCI para reducir la ocurrencia de episodios isquémicos en el ensayo ACCOAST, reconocen los autores. No obstante, apuntan a varias diferencias importantes entre los dos estudios, incluido el hecho de que hasta 1/3 de los pacientes del ACCOAST fueron tratados médicamente, un subgrupo en el que no se esperaría que prasugrel fuera de ayuda. Además, el pretratamiento en el ACCOAST se administró unas 4 horas antes de la PCI, siendo el fármaco pretratamiento probado prasugrel, frente a las 13.4 horas del presente estudio.

La Posible Necesidad de Cirugía es un Inconveniente del Pretratamiento

Los resultados de este pequeño estudio aleatorizado son “creíbles pero no hasta un punto en el que podrían influir en la práctica clínica,” dijo el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA) a TCTMD en entrevista telefónica.

“Los doctores que opten por instaurar tratamientos upstream (iniciales e integrales) porque se ajustan a su práctica ya lo están haciendo con clopidogrel o ticagrelor,” dijo. “Y para los que prefieren esperar a conocer la anatomía coronaria, como hacen al menos la mitad de los médicos de EE.UU. con pacientes SCA, prasugrel lleva ya tiempo siendo una opción.”

Además, el estudio “no es, enteramente, una comparativa justa para prasugrel ya que ticagrelor se administra antes,” advirtió el Dr. Bhatt por lo que, aquí, la ventaja probablemente se deba al timing.”

“Esta es información interesante pero no nos dice qué estrategia antiplaquetaria es mejor,” afirmó. “La preocupación es si estos pacientes que sufren un cuadro de SCASEST podrían necesitar cirugía de bypass. Si se hace una administración upstream de ticagrelor, algunos cirujanos se negarán a realizar la intervención quirúrgica cuando tanto las directrices como el prospecto informativo avalan dicho abordaje. Aquí radica el dilema práctico.”

Si cangrelor (The Medicines Company), ya bien acogido por un comité asesor de la FDA, es aprobado, tanto su eficacia como su acción y neutralización rápidas serán una buena opción para todos aquellos médicos que prefieren no pretratar, sobre todo si el precio es razonable, aseguró el Dr. Bhatt. Después de la intervención, los operadores serían libres de administrar el fármaco antiplaquetario que deseen, concluyó.

Bonello L, Laine M, Cluzel M, et al. Comparison of ticagrelor versus prasugrel to prevent peri-procedural myonecrosis in acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por una subvención de Asistencia Pública – Hospital de Marsella.
• El Dr. Bonello no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Bhatt dijo haber recibido subvenciones de AstraZeneca y The Medicines Company.

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