El Registro TAVI de RU Avala el Uso del Abordaje Subclavio cuando el Transfemoral No es Viable

“El abordaje subclavio fue el único abordaje no femoral para el cual la supervivencia no varió notablemente con respecto al abordaje transfemoral y podría representar la vía de acceso no femoral más segura de todas para la TAVR,” tal y como aseguran el Dr. Daniel J. Blackman, de la Enfermería General de Leeds (Leeds, Inglaterra) y sus colegas.

Los investigadores examinaron los datos del registro TAVI de Reino Unido de 3.962 pacientes sometidos a TAVR entre 2007 y 2012.

Entre estas cuatro vías de abordaje, la mortalidad intrahospitalaria, a los 30 días y a un año fueron las más bajas de todas con el abordaje transfemoral frente a otros tipos de abordaje (tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad según el Tipo de Abordaje

^aComparativa de grupos conjuntos de abordaje no femoral frente a femoral

La comparativa individual de los grupos subclavio y femoral no reveló diferencia alguna para la mortalidad intrahospitalaria (P = .69), si bien los grupos sometidos a abordaje transapical y aórtico directo arrojaron un mayor índice de mortalidad que los sometidos a abordaje transfemoral (P < .0001 y P < .02, respectivamente).

Además, en el análisis Kaplan-Meier, no se observó diferencia alguna en los índices de supervivencia estimados al cabo de un año entre el grupo sometido a abordaje transfemoral y el sometido a abordaje subclavio (84.6% vs 80.5; P = .27), si bien la supervivencia transfemoral fue mayor que la supervivencia del abordaje transapical (74.7%) y aórtico directo (75.2%; ambos P < .0001), que fue, a su vez, similar entre uno y otro abordajes.

Un análisis emparejado por puntuación de la propensión confirmó que el abordaje subclavio no fue inferior al transfemoral (P = .86).

Un modelo de riesgos proporcionales de Cox que analizó la mortalidad a los 2 años no halló diferencia alguna entre los grupos sometidos a abordaje subclavio y transfemoral (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.22; IC del 95% 0.88-1.70) aunque sí un mayor riesgo para los abordajes transapical (CRI 1.74; IC del 95%1.43-2.11) y aórtico directo (CRI 1.55; IC del 95%1.13-2.14) que para el abordaje transfemoral.

Validación para el Abordaje  Subclavio

Los autores del estudio observan que como los pacientes sometidos a abordaje transapical “tienen, invariablemente, un peor perfil de riesgo que los sometidos a un abordaje transfemoral, por defecto, no termina de quedar claro hasta qué punto los peores resultados descritos se asocian al paciente más que a la propia intervención. En cualquier caso, aseguran, el tratamiento de sustitución renal, un conocido predictor de una mayor mortalidad, se hizo necesario con mayor frecuencia con el abordaje transapical.” Además, aseguran, algunos estudios han confirmado mayores niveles de liberación de biomarcadores cardíacos tras una TAVR transapical, así como una menor mejora de la LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) y anomalías en el movimiento de la pared apical y cicatrización, lo cual “podría ser fuente de arritmias y episodios tardíos adversos.”

Además, advierten el Dr. Blackman y sus colegas, la falta de una diferencia en la supervivencia entre las cohortes transfemoral y subclavia coincide con los datos el registro europeo PRAGMATIC así como en la cohorte de alto riesgo del Importante Ensayo norteamericano CoreValve, que confirmó una mortalidad, numéricamente más baja, a los 30 días con el abordaje subclavio que con el abordaje aórtico directo.

El Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston Hospital (Evanston, IL), dijo a TCTMD que los resultados sobre una mayor mortalidad con los abordajes directo aórtico y transapical no sorprenden, si bien los resultados subclavios sí reflejan “el gran potencial de un registro como éste.”

Aunque los autores del estudio no dan mucha información sobre por qué los resultados subclavios son tan similares a los del abordaje transfemoral, el Dr. Feldman dijo que los pacientes que precisaron abordaje subclavio “probablemente no tienen el mismo nivel de carga de enfermedad vascular periférica que los que precisaron abordaje apical y transaórtico.” Cabe destacar, dijo, que los datos validan que el abordaje subclavio puede realizarse, de forma segura, y que es una buena alternativa al abordaje transfemoral.

Un Abordaje Alternativo es Siempre Mejor que Prescindir de la TAVR

No obstante, el Dr. Feldman advirtió que los resultados no deberían de interpretarse sugiriendo que el abordaje aórtico directo y el transapical no juegan ningún papel ni que los pacientes que precisaron este tipo de abordaje no son buenos candidatos TAVR.

“Lo que está más claro que el agua es que comparado con no tratar a los pacientes, el abordaje alternativo sigue siendo una enorme ventaja,” advirtió, añadiendo que “no terminamos de entender del todo hasta qué punto es ventajoso con respecto a la cirugía estándar, pero…desde un punto de vista de una fácil recuperación y rehabilitación, la diferencia es como de la noche al día. El estudio refuerza la idea de ‘utilizar primero el abordaje femoral’ para la realización de una TAVR, si bien el hecho de que una cuarta parte de los pacientes del registro precisaran un abordaje alternativo también pone de manifiesto que hemos aprendido a no ir demasiado lejos con el abordaje transfemoral.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Hospital Sagrado Corazón de Montréal (Montréal, Canadá), dijo que los resultados “son similar a lo observado en el mundo real en lo que respecta a que los resultados subclavios son reflejo, de algún modo, de los transfemorales. Los abordajes directo aórtico y transapical, en mi opinión, siguen siendo cirugías no técnicas mínimamente invasivas.”

Si tenemos en cuenta el estado de mayor riesgo de los pacientes que no cumplen los requisitos para ser intervenidos mediante abordaje transfemoral las técnicas que acarrean cortes quirúrgicos acompañados de índices más bajos de supervivencia deberían de dar a los médicos cierta tregua, sobre todo, en lo que a los débiles pacientes ancianos se refiere, añadió.

“Estos datos son ciertamente interesantes y sugieren que deberíamos de tener en cuenta, primero, el abordaje transfemoral, en segundo lugar, el subclavio, el aórtico directo, en tercer lugar y, en último lugar, el transapical, siempre en función de la idoneidad anatómica” concluyó el Dr. Généreux. “Dicho esto, estos datos están, ahora, algo desfasados. Con la llegada y disponibilidad de nuevos dispositivos y perfiles más bajos, no estoy muy seguro hasta qué punto las últimas tres opciones se harán necesarias.” De hecho, vaticinó que durante los próximos años, hasta el 85% de los pacientes serán candidatos aptos para ser sometidos a TAVR mediante abordaje transfemoral con los dispositivos más nuevos.

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Fuente:
Fröhlich GM, Baxter PD, Malkin CJ, et al. Comparative survival after trans-apical, direct aortic, and subclavian transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Blackman dijo ser consultor y supervisor de Boston Scientific y Medtronic.
• El Dr. Feldman dijo haber recibido honorarios como consultor y subvenciones de Abbott Vascular, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences.

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