Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Los pacientes estables que se sometieron a cateterización voluntaria en Ontario (Canadá) tenían un 50% más de probabilidades de ser diagnosticados de enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructive que sus homólogos del Estado de Nueva York debido a una selección de pacientes más cuidada en el sistema canadiense, según un estudio de registro publicado el 10 de Julio de 2013 en el Journal of the American Medical Association. Cabe destacar que el mayor rendimiento diagnóstico descrito en Ontario no se produjo a costa de no detectar patología grave o una mayor mortalidad.

Un equipo dirigido por el Dr. Dennis T. Ko, del Instituto de Ciencias Clínicas Evaluativas (Toronto, Canadá), comparó los datos de pacientes estables sin antecedentes de patología cardíaca sometidos a cateterización cardíaca voluntaria en Ontario (n = 54.933) con aquellos de pacientes similares de la Base de Datos de Cateterizaciones Cardíacas del Estado de Nueva York (n = 18.114) entre el 1 de octubre de 2008 y el 30 de septiembre de 2011.

El índice observado de EAC obstructive fue menor en los pacientes del estado de Nueva York que en los pacientes de Ontario (30.4% frente al 44.8%; P < 0.001). Se observó el mismo patrón de índices más bajos para pacientes del estado de Nueva York frente a pacientes canadienses con independencia de la localización anatómica (P < 0.001 para todas las comparativas):

• Rama principal izda.: 2.5% frente al 5.0%
• ADAI (arteria descendente anterior izda.) Proximal:  7.2% frente al 13.4%
• Enfermedad de 3 Vasos: 5.2% frente al 9.8%
• Rama principal izda. o Enfermedad de 3 Vasos: 7.0% frente al 13.0%

Los investigadores desarrollaron modelos para predecir la presencia de EAC obstructiva que se determinó eran aplicables tanto a pacientes del estado de Nueva York como de Ontario. Hablaron de una “fuerte concordancia” observada e índices EAC estimadoos.

La proporción de pacientes con una probabilidad estimada de EAC obstructiva baja que se sometieron a cateterización fue mayor en el estado de Nueva York que en Ontario, si bien lo contrario fue cierto para aquellos con un riesgo estimado intermedio o alto (tabla 1).

Tabla 1. Probabilidad de Cateterización según Probabilidad Estimada de EAC

P < 0.001 para todas las comparativas.

En un análisis aislado limitado a pacientes inscritos antes de 2011, los pacientes del estado de Nueva York con EAC obstructiva (n = 13,824) eran más propensos que los pacientes canadienses con stenosis (n = 40.794) a someterse a una PCI (54.9% frente al 34.6%) o a cirugía de bypass (20.4% frente al 14.1%; ambos P < 0.001) dentro de los 30 días siguientes a la cateterización. No obstante, no se observó diferencia alguna en la mortalidad a los 30 días entre el estado de Nueva York y Ontario para ningún paciente con EAC (0.73% frente al 0.47%; P = 0.08) así como tampoco para aquellos sometidos a PCI (0.29% frente al 0.25%; P = 0.75) o a cirugía de bypass (0.67% frente al 0.90%; P = 0.52).

Cuanto Mejor es la Selección de Pacientes Mayor es el Ahorro

Los autores concluyen que el rendimiento diagnóstico más bajo de cateterización del estado de Nueva York fue “principalmente el resultado de seleccionar a más pacientes a una probabilidad estimada baja de EAC obstructiva.”

Subrayan dos importantes diferencias en la práctica de ambas regiones. La mayoría de los pacientes del estado de Nueva York que fueron cateterizados no presentaban dolor torácico típico catalogado como tal según la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Candiense. Además, entre quellos sometidos a evaluación isquémica no invasiva previa a la intervención, solo el 5% de los pacientes del estado de Nueva York y el 50% de los pacientes de Ontario presentaban hallazgos de alto riesgo, si bien las diferencias regionales en la interpretación de los médicos podría justificar esta diferencia observada.

Anteriores investigaciones realizadas por los mismos investigadores revelaron que los médicos del estado de Nueva York el doble de angiografías per capita que los médicos de Ontario (Ko DT, et al. Circulation. 2010;121:2635-2644). Suponiendo un coste, en Canadá, de 3.000 dólares por intervención ambulatoria, el Dr. Ko y sus colegas calcularon que si el estado de Nueva York, tras una estrategia de cateterización más selectiva, se equiparaba al índice per capita de Ontario, se podrían ahorrar unos 75 millones de dólares al año.

La EAC de Alto Riesgo No se pasa por Alto

“Una de las principales razones para realizar cateterizaciones cardíacas es detectar a aquellos pacientes con EAC severa para los cuales la revascularización coronaria podría mejorar los resultados clínicos,” reconocen los investigadores. Pero como el índice de detección per capita de estenosis de rama principal izda. y enfermedad de tres vasos fue similar en ambas regiones, un abordaje más restrictivo a la cateterización cardíaca en Ontario no puso en peligro la detección de pacientes con enfermedad de alto riesgo, concluyen.

El estudio avala la idea de utilizar índices de EAC obstructiva como herramienta para fomentar la eficacia y mejorar la calidad de la cateterización, aseguran los autores. No obstante, añaden, “no creemos que pueda usarse para determinar cuál es el índice óptimo de EAC obstructiva ni los criterios óptimos de selección para la cateterización cardíaca ya que las decisiones para la intervención se basan en complejas interacciones entre el paciente, el médico y el medio local.”

Otros aseguran que una índice ‘ideal’ es difícil de alcanzar, como el coautor del estudio Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad de Albany (Albany, NY), que dijo a TCTMD en entrevista telefónica que para un índice cualquiera “habrá pacientes cateterizados que no presenten patología y otros que no lo son que sí presenten patología. Dependiendo de si movemos el índice en uno u otro sentido, un tipo de error aumenta y otro desciende, por eso los facultativos no se ponen de acuerdo a la hora de decidir dónde poner el listón. En cualquier caso, intentar poner un listón es inteligente, lo que nos interesaría es conocer la proporción de pacientes que padecen la enfermedad y no fueron cateterizados, pero esta es una información que no tenemos.”

No obstante, el Dr. Hannan advirtió que desde que se recopilaron los datos del estudio, el Colegio Americano de Cardiología y las sociedades profesionales colegiadas han emitido criterios para un uso adecuado de la cateterización diagnóstica que ofrecen orientación sobre si la intervención debería o no realizarse. “Resulta curioso saber si habrá algún cambio como resultado de estos criterios,” comentó.

De la Descripción a la Acción

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Harlan M. Krumholz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), sostiene que aunque diseñar las distintas prácticas resulta útil, “quizá deberíamos poner más énfasis en realizar innovaciones que optimicen la toma de decisiones y garanticen que cualquier variación se basa en las diferencias existentes entre pacientes y no en tendencias de los profesionales de la salud, de las organizaciones o de los sistemas de pago.”

A tal fin, ofrece algunos posibles pasos que pueden darse:

• Desarrollar estándares para la toma de decisiones de alta calidad y desarrollar métricas que sirvan para evaluar la calidad de las decisiones tomadas
• Formar en la ciencia de la toma de decisiones clínicas y establecer dicha ciencia como una competencia para todos los profesionales de la salud.
• Desarrollar herramientas que faciliten la toma de decisiones de alta calidad orientadas a los propios pacientes.

El objetivo “no es eliminar la variación sino garantizar que su presencia, a través de los sistemas de atención sanitaria, deriva de las necesidades y preferencias de los propios pacientes,” concluye el Dr. Krumholz.

Detalles del Estudio

La EAC obstructiva se definió como una estenosis del 50% o más en la arteria coronaria principal izquierda y un 70% o más en el vaso epicárdico mayor. La enfermedad de tres vasos se definió como una estenosis del 70% o más en la ADAI, en las arterias circunfleja izquierda y coronaria derecha.

 

---

Fuentes:
1. Ko DT, Tu JV, Austin PC, et al. Prevalence and extent of obstructive coronary artery disease among patients undergoing elective coronary catheterization in New York State and Ontario. JAMA. 2013;310:153-169.

2. Krumholz HM. Variations in health care, patient preferences, and high-quality decision making. JAMA. 2013;310:151-152.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Ko y Hannan no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Krumholz dijo haber recibido una subvención para su investigación de Medtronic y ser presidente de la junta científica asesora cardíaca de UnitedHealth.

 

Artículos Relacionados:

• Consensus Document Outlines Guidelines for Cardiac Cath Use
• PCI More Common in NY State than Ontario—for Better and Worse
• CathPCI Registry Report Details Contemporary US Practice Patterns