El Riego que Añaden los Cuadros de Shock a los IAM se Limita al los Primeros Meses Post- Alta Hospitalaria

En aquellos pacientes que sobreviven a un cuadro de IAM, el shock cardiogénico aumenta el riesgo de muerte y/o rehospitalización durante el primer año después del alta hospitalaria, aseguran los investigadores en el número del próximo 23 de febrero del Journal of the American College of Cardiology. No obstante, este riesgo parece limitarse a los primeros 60 días, después de los cuales los pacientes parecen tener un rendimiento parecido con independencia de que sufrieran o no un cuadro de shock cardiogénico.

Buena parte de la investigación sobre IAM se centra en resultados más inmediatos como la mortalidad intrahospitalaria y las rehospitalizaciones a los 30 días, dijo la autora principal Dra. Rashmee U. Shah, de la Universidad de Utah (Salt Lake City, UT), a TCTMD. “No obstante, para el paciente, el viaje continua. Cuando abandonan el hospital, tienen que vivir con lo que les ha pasado.”

Una vez hemos desvelado este patrón del riesgo precoz en pacientes víctimas de shock, ahora es importante intentar entender mejor de qué manera influye negativamente esta patología en los resultados y qué podemos hacer al respecto, dijo.

Utilizando la base de datos del Registro ACTION-Iniciativa Conozca las Directrices, Shah et al identificaron a 112.668 supervivientes de IAM > 65 años hospitalizados entre 2007 y 2012 y los vincularon con datos de reclamaciones de Medicare. En total, el 5% de los pacientes de la cohorte sufrieron un cuadro de shock cardiogénico durante la hospitalización. Comparados con los pacientes que no sufrieron cuadros de shock cardiogénico, aquellos que sí eran más jóvenes, habían sufrido menos IM, habían sido sometidos a menos PCI (intervenciones coronarias percutáneas) o CABG (bypass aortoconario con injerto) y eran más propensos a tener una menor LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda), a someterse a cateterización diagnóstica y a ser revascularizados.

El índice de mortalidad fue mayor en pacientes víctimas de shock cardiogénico a los 60 días (9.6% vs 5.5%) y a 1 año (22.4% vs 16.7%), así como el índice combinado de hospitalización por todas las causas o muerte (33.9% vs 24.9% y 59.1% vs 52.3%, respectivamente).

Tras realizar los correspondientes ajustes, no obstante, el shock cardiogénico solo acarreó un mayor riesgo durante los primeros 60 días posteriores a la hospitalización inicial tanto para la mortalidad como para la mortalidad/rehospitalizaciones por todas las causas. Cuando se estrechó el abanico del compuesto para incluir solo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca que supusieron el 23% de las nuevas visitas al hospital, el mayor riesgo de shock cadiogénico observado también se circunscribió, principalmente, a los primeros 60 días, observándose un tímido aumento del riesgo hasta llegar al primer año.

Esta distribución del riesgo dependiente del tiempo se observó tanto en pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) como en aquellos víctimas de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST)

Los Pacientes Víctimas de Shocks Siguen Siendo Vulnerables a Pesar de las Mejoras en los Tratamientos

El Dr. Adnan Kastrati, de Deutsches Herzzentrum (Munich, Alemania), y sus colegas apuntan en un editorial acompañante que el estudio no ofrece detalles sobre las causas de la mortalidad ni sobre los matices de los distintos tratamientos que recibieron los pacientes durante su hospitalización. Dicho esto, “el estudio viene a sumarse a lo que ya sabemos sobre la trayectoria de riesgo de pacientes que sufren un IAM acompañado de un shock cardiogénico,” explican.

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Akshay Bagai, del Hospital St. Michael (Toronto, Canadá), dijo que los resultados actuales son una “extensión natural” de lo que él y sus colegas investigadores descubrieron en pacientes NSTEMI utilizando datos más antiguos del ensayo CRUSADE trial. Los pacientes de este estudio fueron tratados entre 2003 y 2006 y los de Shah et al entre 2007 y 2012.

Los cuidados de los pacientes que sufren un IAM acompañado de shock han evolucionado mucho con el paso del tiempo, advirtió Bagani. “En la última década o así, somos mucho más agresivos con la revascularización de los pacientes que han sufrido un shock,” dijo. No solo trasladamos antes y con mucha más frecuencia a estos pacientes al laboratorio de cateterización sino que los nuevos fármacos antiplaquetarios han mejorado los resultados y ahora se utilizan más dispositivos de soporte que antes. Las unidades de cuidados intensivos (UCI) también cuentan con más recursos y conocimientos para el manejo de este tipo de pacientes tan enfermos.

A pesar de todas estas mejoras, es importante recordad que la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que sufren shocks cardiogénicos, “sigue siendo muy alta,” dijo, apuntando a que el presente estudio solo hizo un análisis de los supervivientes.

Muchos de los factores que influyen en el riesgo de mortalidad de estos pacientes como por ejemplo, una mayor edad, un debut más tardío y la presencia de comorbilidades, no pueden modificarse. Aún así, sí podemos hacer muchas cosas para mejorar los resultados, subrayó Bagasi. “Podemos hacerlo mucho mejor cuando llegan al hospital, al principio,” dijo, en lo que se refiere a ofrecer una revascularización rápida y a utilizar los dispositivos de soporte que se considere apropiados.

Hemos de Ver Más Allá del Corazón

Según los editorialistas, el hallazgo de que menos de ¼ parte de las rehospitalizaciones se debieran a la insuficiencia cardíaca “deberían de animarnos a centrarnos más en optimizar el tratamiento de las patologías no cardíacas durante los períodos intrahospitalarios y de altas precoces en pacientes que han sufrido un IAM complicado con un cuadro de shock cardiogénico.”

Bagai estuvo de acuerdo diciendo que “no cabe duda” de que hay que prestar más atención a lo que ocurre más allá del corazón.

Además, “es importante reconocer como comunidad médica que estos pacientes siguen siendo de riesgo alto incluso después de abandonar el hospital,” advirtió. Algunos de los ingredientes más importantes para que un paciente tenga una transición exitosa desde el hospital hasta su destino (domicilio, centro de rehabilitación, de enfermería) son “asegurarse de que el paciente tiene acceso a su médico de familia y a su cardiólogo durante el seguimiento poco después de recibir el alta hospitalaria y de que reciben todo el tratamiento que necesitan desde un punto de vista farmacológico,” comentó.

Los pacientes hospitalizados por un cuadro de IAM podrían, por lo general, ser víctimas del “síndrome post-hospitalario,” sugirió Shah. Mientras son tratados en la UCI “están encamados durante mucho tiempo, su estatus nutricional se desploma, su condición física también y cuando abandonan el hospital no se han recuperado del todo de su estancia hospitalaria.

“No obstante, específicamente en aquellos pacientes víctimas de shocks cardiogénicos, como el músculo cardíaco se ha debilitado, éste no es capaz de bombear sangre a todo el cuerpo, lo que puede tener una afectación sobre otros órganos,” continuó. “Por eso, quizá los riñones del paciente no funcionen tan bien o la cognición no sea lo buena que solía ser.” De hecho, una función renal deteriorada es una de las razones por las que los pacientes víctimas de shock cardiogénico quizá reciban menos tratamientos médicos recomendados como, por ejemplo, inhibidores de las ECA, sugirió Shah.

En cuanto a por qué el riesgo añadido que acarrea el shock termina por desaparecer, Bagati respondió refiriéndose a la “la supervivencia del más fuerte.” Este sesgo de selección quiere decir, sencillamente, que “si el paciente fallece dentro de los primeros 60 días, es que estaba más enfermo pero si no lo hace, significará que ha sobrevivido después de estos 60 días,” dijo. “Cuando un paciente demuestra ser un superviviente, los resultados de éste se basan, claramente, en otras cosas al margen del cuadro de shock, ya sea la avanzada edad del paciente o una patología renal; es entonces cuando el riesgo de mortalidad es el mismo que el de la población general.”

Shah advirtió que, aunque el estudio nos ofrece una importante información a nivel pronóstico, no debería de utilizarse como una justificación para administrar más cuidados intensivos que no tienen en cuenta las preferencias del propio paciente. “Nuestra inclinación, como cardiólogos e intervencionistas es decir , ‘¿Qué otras intervenciones puedo llevar a cabo para salvarle la vida al paciente?’ Lo cual está muy bien. Este es nuestro trabajo, sabemos hacerlo y sabemos hacerlo bien,” concluyó. “Pero no podemos olvidar que quizá esto no sea, necesariamente, lo que todos los pacientes desean…Tenemos la obligación de debatir de forma justa e igualitaria todas las opciones con nuestros pacientes, no solo las que van a salvarles la vida sino también las que van a hacer que remitan sus síntomas, como los hospitales de cuidados terminales o los cuidados paliativos.”

Fuente:
1. Shah RU, de Lemos JA, Wang TW, et al. Post-hospital outcomes of patients with acute myocardial infarction with cardiogenic shock: findings from the NCDR. J Am Coll Cardiol. 2016:67:739-747.
2. Kastrati A, Colleran R, Ndrepepa G. Cardiogenic shock: how long does the storm last [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2016:67:748-750.

Declaraciones:

• Shah dijo tener participaciones accionariales en Gilead Sciences.
• Ni Bagai ni Kastrati declararon conflict de interés alguno.

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