En la era actual de tratamientos médicos intensivos, la enfermedad arterial carotídea raras veces degenera en oclusiones y, cuando lo hace, el riesgo de ACV ipsilateral de los pacientes suele ser muy bajo, según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 21 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Neurology.

De hecho, tanto la endarterectomía como la implantación de stents carotídeos acarrean ambas un mayor riesgo de ACV, según el Dr. J. David Spence, de la Western University (Londres, Canadá) y sus colegas. “El avance de la estenosis, aunque se cita, en ocasiones, como la razón para realizar una de estas intervenciones, es de uso limitado en la identificación de pacientes que deberían someterse a la intervención,” aseguran.

Los investigadores analizaron a 3.681 pacientes asintomáticos que se sometieron a una evaluación anual por ecografía carotídea en clínicas para la prevención de ACV de 2 hospitales canadienses entre 1990 y 2012; la última fecha de seguimiento fue agosto de 2014. Identificaron a 316 pacientes (media de edad 66.4 años; el 71.2% varones) que desarrollaron oclusiones carotídeas a las que no se hizo seguimiento durante los últimos 18 meses.

En esta cohorte de pacientes con nuevos bloqueos, el 77.8% eran hipertensos y el 68.4% presentaban hiperlipidemia. Tres pacientes no presentaban presencia importante de placa ni estenosis antes de sufrir la oclusión índice, sugestivo de que la oclusión podría haberse debido a una disección o a embolismos. La presencia de oclusiones asintomáticas previas en el lado contralateral se dio en 10 pacientes.

La proporción de pacientes que terminaron desarrollando oclusiones descendió, ostensiblemente, después de implementar un tratamiento médico más intensivo en 2002-2003, estabilizándose por debajo del 0.1% en 2005.

Antes de sufrir la oclusión índice, el 13.3% de los pacientes habían sufrido un IM con anterioridad, el 20.6% eran diabéticos y el  74.6% eran fumadores o lo habían sido. Los pacientes que presentaban cuadros más severos de estenosis solían ser diabéticos y tener niveles más bajos de LBD (lipoproteínas de baja densidad) que aquellos pacientes con menores grados de estrechamiento arterial. No se observó diferencia alguna en las características basales entre los pacientes con o sin oclusiones contralaterales previas.

Ni la Severidad de la Estenosis Ni la Oclusión Contralateral Predicen los Resultados

Un paciente (0.32%) sufrió un ACV ipsilateral en el momento de desarrollar la oclusión y 3 pacientes (0.9%) sufrieron un ACV durante un período medio de seguimiento de 2.56 años. En líneas generales, fallecieron 71 pacientes, unos 7.2 años después de la oclusión índice. En solo un caso el ACV se consideró la causa de la muerte.

Incluso en el supuesto conservador de que todas las 16 muertes por causas desconocidas se debieran a ACV, en los análisis Kaplan-Meier ni la severidad de la estenosis previa a la oclusión ni la oclusión contralateral previa predijeron la supervivencia libre del compuesto de ACV ipsilateral, AIT ipsilateral, ni la mortalidad por ACV ipsilateral o por una causa desconocida (el punto final primario). La carga de placa carotídea, calculada como área total de la placa, predijo una menor supervivencia libre de episodios (P = .006).

Según el análisis de regresión de Cox, una mayor edad (P = .02), el género masculino (P = .01) y una mayor área de placa total (P = .006) predijeron la probabilidad de los pacientes de sufrir un episodio de punto final primario.

“Entre aquellos pacientes que fueron sometidos a tratamiento médico intensivo, el riesgo de sufrir ACV en el momento de sufrir la oclusión carotídea es…mucho menor que el riesgo de intervención,” aseguran los autores, que advierten que los índice de sufrir un ACV o de morir a los 30 días del ensayo CREST fue del 2.5% para la implantación de stents y del 1.4% para la endarterectomía y “mucho mayores” en la práctica del mundo real.

Además, el presente estudio confirma que la carga de aterosclerosis carotídea es un predictor más potente de los resultados que el porcentaje de estenosis, aseguran.

Los autores sugieren que, aproximadamente, el 10% de los pacientes que presentan estenosis carotídea asintomática que podrían beneficiarse de la endarterectomía pueden ser identificados gracias a la presencia de microembolismos en la ecografía Doppler transcraneal o por una menor reserva cerebrovascular. Otros métodos para distinguir los cuadros de estenosis asintomáticas de alto riesgo tales como ulceraciones en una ecografía en 3D, ecolucencia o hemorragias intra-placa en las IRM (imágenes por resonancia magnética) están ahora en fase de desarrollo, aseguran.

El Ensayo CREST 2 Precisa el Aval que Proporcionan los Datos

En un editorial acompañante, los Dres. Seemant Chaturvedi y Ralph L. Sacco, ambos de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (Miami, FL), observan que los ensayos aleatorizados ACAS y ACST, que confirmaron un descenso absoluto al año de entre el 0.5% y el 1% en el índice de ACV ipsilaterales con la endarterectomía comparado con, solo, el tratamiento médico, han propiciado “un repunte de las revascularizaciones carotídeas durante los últimos años.”

No obstante, añaden, los bajos índices de avance hasta desarrollar una oclusión y sufrir un ACV en pacientes asintomáticos tratados con tratamiento médico contemporáneo observados en el presente estudio y en otros análisis “apoyan, más si cabe, las razones que avalan la realización de nuevos ensayos que vuelvan a valorar la evidencia para proceder a realizar revascularizaciones en tales casos.”

Afortunadamente, aseguran los Dres. Chaturvedi y Sacco, el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, ha financiado el ensayo CREST 2, que está realizando una comparativa entre la endarterectomía y la implantación de stents carotídeos con tratamiento médico intensivo. Animan a neurólogos y a otros médicos a avalar la inscripción en este ensayo “porque nuestros pacientes merecen saber si la revascularización carotídea para el manejo de la estenosis asintomática es superior a los tratamientos médicos actuales.”

Conclusiones Extraídas de Datos Retrospectivos

No obstante, el Dr. William A. Gray, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), cuestionó los hallazgos del estudio y, por ende, la premisa de los argumentos de los autores. “No veo aquí muchos hechos científicos,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica.

Aunque los investigadores afirman que el tratamiento médico mejoró después de 2002-2003 según las mediciones de la placa, no documentan cambios específicos en la medicación ni  correlacionan dichos cambios con el control de factores de riesgo tales como las LBD o la presión arterial, dijo. Además, no hay ninguna garantía de que las poblaciones tratadas antes y después del inicio del tratamiento médico intensivo fueran parecidas.

“Ya sabemos que la oclusión acarrea ACV o AIT, solo, en unos pocos pacientes,” dijo el Dr. Gray, pero el hallazgo del estudio de que solo 1 de 316 pacientes sufrieron un ACV ipsilateral en el momento de sufrir una oclusión y solo 3 durante el seguimiento “me plantea la duda de si fueron sometidos a un adecuado seguimiento para descartar ocurrencias de ACV. En mi opinión la valoración que se hizo de estos fue insuficiente por un problema en la comprobación. La incidencia de ACV secundarios a una oclusión debería de estar en torno al 10%. El índice del 1% que observaron es inferior a cualquier índice descrito con anterioridad.”

El Dr. Gray también advirtió que en el ensayo ACST, la endarterectomía redujo el riesgo de ACV en un 50% a los 5 años a pesar del hecho de que el tratamiento médico mejoró notablemente a lo largo del período del estudio.

Asumió que dentro de la amplia población del ensayo de pacientes asintomáticos, a algunos de los subgrupos podría haberles ido igual de bien con el tratamiento médico, no obstante subrayó que esta posibilidad no ha sido estudiada en un ensayo prospectivo y aleatorizado.

“El problema que tengo es que cogen datos retrospectivos muy mal controlados y extraen conclusiones sobre los paradigmas del tratamiento que deberíamos de seguir,” concluyó. “Eso debería de dejarse a ensayos aleatorizados y prospectivos.”

Declaraciones:

• Los Dres. Spence y Gray no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Sacco dijo haber recibido el apoyo del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares para el Estudio del norte de Manhattan.
• El Dr. Chaturvedi dijo ser miembro del comité ejecutivo del estudio CREST 2.

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