El Rivaroxaban podría ser Rentable en Pacientes con Fibrilación Auricular

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Habiendo demostrado el rivaroxaban ser igual de efectivo que la warfarina en la prevención de ACV en pacientes con fibrilación auricular (FA), las realidades económicas de sustituir al inhibidor oral del factor Xa más caro probablemente determinen su grado de uso. Un análisis publicado en Internet el pasado 31 de mayo de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology sugiere que las mejoras tanto en la longitud como en la calidad de vida de los pacientes a tratamiento con rivoraxaban superan su gasto extra, al menos, bajo ciertos supuestos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Craig I. Coleman, de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Connecticut (Storrs, CT), utilizaron datos del ensayo ROCKET-AF para calcular los años ajustados por calidad de vida a partir de un pagador de EE.UU./de una perspectiva Medicare.

En el ROCKET-AF, el rivaroxaban no fue inferior a la warfarina en la prevención de ACV o embolismos sistémicos en pacientes con FA de alto riesgo, y redujo el riesgo de hemorragias intracraneales en casi un 33%.

Para su análisis, los autores calcularon el coste de rivaroxaban a 205 dólares/mes frente a 39 dólares/mes de la warfarina, incluida monitorización a través del cociente internacional normalizado (INR) (14 pruebas/año),

Modelando la Rentabilidad

Utilizando un modelo Markov, el análisis de casos consistió en pacientes con FA de 65 años de edad, alto riesgo de sufrir un ACV y sin contraindicaciones para recibir anticoagulación. El tratamiento de por vida con rivaroxaban cuesta casi 6.000 dólares más pero los años ajustados por calidad de vida también son mayores (gráfico 1).

Gráfico 1. Rivaroxaban frente a Warfarina

Los investigadores también tuvieron en cuenta el cociente de rentabilidad incremental (ICER), es decir, el cociente del cambio en los costes para los beneficios incrementales de la intervención terapéutica o el tratamiento. El ICER para el rivaroxaban fue de 27.498 dólares por año ajustado por calidad de vida.

En el rango más bajo del coste del fármaco rivaroxaban, 123 dólares, rivaroxaban se convertía en la estrategia dominante a nivel económico. Por el contrario, en el rango más alto del rivaroxaban, 300 dólares, el cociente de gasto era de 70.823 dólares por año ajustado por calidad de vida, lo que excedía el umbral que se estaba dispuesto a pagar de 50.000 dólares al año.

Al estudiar el gasto mensual de rivaroxaban, las hemorragias intracraneales se sumaron a la rentabilidad, resultando en un gasto total de 50.846 dólares por año ajustado por calidad de vida siendo el gasto mensual de la atención de las hemorragias intracraneales el más bajo del rango plausible (2.000 dólares/mes). Como el riesgo basal de hemorragias intracraneales aumentó en todo el rango plausible, el cociente de rentabilidad para el rivaroxaban descendió hasta casi 14.916 dólares por año ajustado por calidad de vida.

Asimismo, los ACV isquémicos en un cociente de riesgos instantáneos (CRI) > 1.04 confirmaron que el rivaroxaban dejó de ser rentable, con un ICER de casi 133.511 dólares por año ajustado por calidad de vida en un CRI de 1.17. Además, al asumir como rentable un umbral de pago de 50.000 dólares por año ajustado por calidad de vida, el ICER para el rivaroxaban fue menos favorable que el CRI para los ACV isquémicos y las hemorragias intracraneales juntos.

Limitaciones y Supuestos Inherentes al Modelo 

Los autores dicen que su modelo analítico “tiene limitaciones que deberían tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados.” Como por ejemplo, la probabilidad de ACV isquémicos y hemorragias graves, incluidas las hemorragias intracraneales, así como otros efectos secundarios se extrajo sólo del ensayo ROCKET-AF.

“Lamentablemente, tanto los participantes como los datos de un ensayo controlado y aleatorizado no siempre reflejan, con precisión, la eficacia y seguridad de la vida real ya que los participantes podrían mostrar una mayor adherencia a la medicación y ser objeto de un seguimiento más integral,” explicaron el Dr. Coleman y sus colegas.

Además los autores aseguran que se presupuso que cualquier hemorragia grave resultaría en la interrupción permanente del tratamiento con rivaroxaban o warfarina y en el inicio del tratamiento con aspirina, lo cual podría no ser siempre así ya que dependería de los factores de cada paciente en particular.

Los autores aseguran que no incluyeron al dabigatran ni al apixaban en el modelo “por la desesperada naturaleza de las poblaciones estudiadas que padecen FA (puntuaciones CHADS2 más bajas) así como por los métodos usados en sus ensayos clínicos comparados con el ROCKET-AF.” Concluyen que “semejante comparativa económica directa, en este momento, podría desorientar a los que tienen que tomar decisiones.”

Difícil de Calcular

No obstante en una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Michael D. Ezekowitz, de la Facultad de Medicina Thomas Jefferson (Philadelphia, PA), dijo que aunque el análisis a nivel económico es interesante y procede dada la aprobación del rivaroxaban a finales del año pasado, estas cifras no significan mucho para los médicos ni para sus pacientes con FA. 

“El problema en EE.UU., y esto es también así para otros agentes nuevos a parte del rivaroxaban, es que el gasto que genera el paciente depende de su seguro médico, el cual es muy variable,” advirtió el Dr. Ezekowitz. “Pero, con toda probabilidad, los sistemas de atención sanitaria, soportarán menos hospitalizaciones y menos ACV de lo que, a la larga, se extrae un beneficio económico de estos agentes.” 

A pesar de la afirmación de los autores del cociente de rentabilidad incremental positivo para el rivaroxaban, el Dr. Ezekowitz dijo que es muy difícil calcular las implicaciones económicas derivadas de introducir nuevos agentes ya que en la práctica clínica es muy diversa.

“El cociente es extremadamente complejo, difícil de calcular y, francamente, guarda poca relación con la práctica clínica,” concluyó. “Lo que a nosotros, los médicos, más nos preocupa es lo que los pacientes tienen que abonar. Estos estudios son útiles en cierto modo, pero deben abordar el coste económico que le suponen al paciente estos nuevos agentes, sobre todo cuando sabemos que, comparativamente, la warfarina es una gana a nivel económico. Estudios de este tipo son útiles desde una perspectiva global aunque para el facultativo no tienen demasiada valía, en cualquier caso.”

 

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Fuente:
Lee S, Anglade MW, Pham D, et al. Cost-effectiveness of rivaroxaban compared to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Coleman dijo haber recibido financiación para su investigación y ser miembro del panel de conferencias de Janssen Pharmaceuticals.
• Todavía se espera la declaración del Dr. Ezekowitz.

 

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