Un nuevo informe basado en la experiencia alemana examina cómo los sistemas de reembolso médico influyen en la práctica de la cardiología y, en particular, en la probabilidad de realizar procedimientos intervencionistas.

El ensayo, el último de la serie “Alrededor del Mundoi”, aparece en el número del próximo 24 de abril de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.

Aunque los autores, dirigidos por el Dr. Frank A. Flachskampf, de la Universidad de Uppsala (Uppsala, Suecia), se centran en Alemania, dibujan líneas paralelas con el sistema sanitario de EE.UU. Por ejemplo, ninguno de estos dos países tiene largas listas de espera para citas con el médico ni racionamiento. Y aunque Alemania tiene menos cardiólogos por cada millón de habitantes que los EE.UU. y se gasta un 5% menos de su producto interior bruto en atención sanitaria, los pacientes alemanes dan un aprobado alto a su sistema sanitario.

Un Sistema Mixto

En ambos países, la atención sanitaria está cofinanciada por el gobierno y las aseguradoras privadas, si bien, en Alemania, la cobertura “por ley” del gobierno es la opción por defecto y asegura a casi el 90% de la población.

El reembolso alemán está determinado por tarifas planas asociadas a grupos relacionados por el diagnóstico, ajustándose el pago final por factores tales como las comorbididades y la duración de la estancia hospitalaria. Los autores aseguran que, en teoría, este abordaje evita la sobreutilización de recursos, si bien “los procedimientos juegan un importante papel en el sistema alemán de reembolsos porque modifican el código de diagnóstico final.”

Para ilustrar como aumenta el pago, el Dr. Flachskampf y su equipo ofrecen los siguientes escenarios de pacientes hospitalizados por dolor torácico agudo, junto a los gastos aproximados:

• El Paciente A es sometido a una ECG de esfuerzo así como a una ecocardiografía y es dado de alta al 2º día; gasto total, 832 dólares.
• El Paciente B es sometido a angiografía durante el 2º día; no se halla lesión alguna que precise intervención y es dado de alta al 3^er día; aunque la angiografía como tal no se reembolsa, justifica un día más de estancia en el hospital; gasto total, 2.100 dólares.
• El Paciente C es sometido a una angiografía y se descubre una estenosis importante; es sometido a una intervención coronaria percutánea (PCI) y se le implanta un stent liberador de fármacos (SLF) (que cuesta unos 800 dólares); es dado de alta al 3^er día; gasto total (stent incluido), 4.712 dólares.

En el caso de los pacientes ambulatorios, los cardiólogos reciben una tarifa plana baja al año (dividida en cuatrimestres) (en la actualidad, 84 dólares), siempre y cuando se realice una eco además de un examen físico y un ECG, con independencia de otras pruebas ambulatorias o del propio tratamiento. No obstante, en el caso de pacientes ambulatorios privados, los cardiólogos facturan base a los servicios prestados.

Los Procedimientos Invasivos están ‘Exageradamente’ Favorecidos

Según los autores, este sistema “favorece exageradamente la realización de intervenciones tales como PCI mientras, en comparación, los intentos conservadores (y preventivos) se ven muy poco compensados económicamente hablando. No es de extrañar que esto haya afectado y siga afectando cómo se aborda la práctica de la cardiología.”

Durante los últimos 20 años, el número de laboratorios de cateterismo, en Alemania, ha pasado de 234 a 830, los índices de angiografía coronaria se han cuadruplicado y se realizan, casi 10 veces más PCI. El número de procedimientos per cápita supera las cifras de otros países europeos con estándares sanitarios y distribuciones por edad similares, añaden.

Aunque, en teoría, el sistema de “tarifa plana” basado en grupos relacionados por el diagnóstico podría asignar recursos mejor que en un modelo de reembolsos por los servicios prestados, las actuales reglas alemanas para los reembolsos son “profundamente disfuncionales” y “económicamente hablando, penalizan la gestión clínica conservadora, restan importancia a la realización de pruebas de isquemias y siguen fomentando la realización de procedimientos invasivos,” según los autores. “Son cuestiones que debemos corregir para alinear lógica financiera y razón médica.”

Deben Hacerse Correcciones para Valorar la Cardiología Cognitiva

En un comentario aislado, el presidente de la Sociedad Alemana de Cardiología, Dr. Georg Ertl, del Hospital Universitario de Wurzburg (Wurzburg, Alemania) asegura que aunque es fácil inferir los intervencionistas alemanes cobran demasiado porque los procedimientos invasivos han ido en aumento, lo cierto es que la esperanza de vida en Alemania también lo ha hecho.

El Dr. Ertl reconoce, sin embargo, que el sistema alemán ofrece a los cardiólogos un potente incentivo para realizar servicios mejor compensados, lo cual suele traducirse en intervenciones técnicas. “Una medida correctora deseable sería un estimación más alta de las capacidades intelectuales, comunicativas y científicas de los propios cardiólogos”, recomienda.

Haciéndose eco de esta cuestión, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que “tanto en los sistemas alemán como norteamericano, se observa una enorme disparidad entre lo que cobran los médicos por pensar  y lo que cobran por hacer, lo cual, no cabe duda, es todo un problema.”

Un Efecto Insidioso

“Esto distorsiona la práctica no sólo de manera evidente: los médicos podrían realizar más procedimientos para ganar más dinero. El efecto más dominante e insidioso es que fomenta una peor praxis médica,” advirtió.

El Dr. Brener explicó que los cardiólogos que no realizan procedimientos se ven forzados a ver a muchos más pacientes al día sólo para tener los ingresos suficientes que les permitan mantener su consulta a flote, lo cual reduce las opciones de que puedan realizar una buena praxis médica. Por ejemplo, si un médico tiene que pasarse media hora intentando resolver un problema pero no va a ganar nada con ello, lo más probable es que piense que no puede permitirse perder todo este tiempo.

El Dr. Brener dijo que tanto el sistema alemán como el norteamericano son distintos del Servicio Público de Salud Británico, en cuanto a que los ingresos de los médicos no dependen del tipo ni de la cantidad de tratamiento que instauran ya que los médicos, básicamente, son asalariados. Reconoció que este sistema se ve empañado por la necesidad de racionar, sin embargo insistió en que todos los sistemas racionan la atención sanitaria de uno u otro modo.

Las Críticas podrían Inhibir la Innovación Inintencionadamente

El presidente electo de la Sociedad para el Estudio de la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares, Dr. J. Jeffrey Marshall, del Centro Médico de Northeast Georgia (Gainesville, GA), describió el artículo como una especia de página de opinión, advirtiendo que extraer inferencias del tipo de datos administrativos presentados está “lleno de problemas metodológicos,” subrayó. Es un poco como intentar determinar por qué las personas compran el color de sus coches mirando los informes de ventas de los concesionarios, sencillamente hay un déficit de información, añadió.

Aunque los autores citan un estudio que descubrió sólo un 2ª de cateterizaciones claramente inadecuadas en Alemania, una posible explicación para el número relativamente alto, sugirió el Dr. Marshall, es que parece que el sistema no reembolsa por las pruebas no invasivas que se realizan, por lo que los médicos “deben tender una red más grande” para determinar quién precisa una angiografía.

“Yo creo que la línea más importante del artículo es donde los autores dicen que no pueden establecer, en base a los datos disponibles, si los médicos hacen o no un uso excesivo de los procedimientos intervencionistas por razones puramente económicas,” dijo el Dr. Marshall.

Además, subrayó que “los médicos norteamericanos no reciben ningún incentivo por realizar más intervenciones cuando hacen un cateterismo porque el reembolso es, todo ello, un paquete.”

“EE.UU. y Alemania tienen 2 de los mejores sistemas de atención médica del mundo. Una de las cuestiones que más me preocupan en informes como éste, que extraen conclusiones de datos puramente administrativos, es que podría tener el efecto secundario no pretendido de acabar con la innovación, que es una parte responsable del descenso de la tasa de mortalidad en la enfermedad de las arterias coronarias,” concluyó el Dr. Marshall. “Así que aunque lo que se pretende es que este comentario sea provocativo, también resulta ser perjudicial.”

2. Ertl G. Medicine in free market economies. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1566-1567.

Declaraciones:

• Los Dres. Flachskampf, Ertl, Brener y Marshall no declararon conflicto de interés económico alguno.

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