Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Para tratar la reestenosis del stent liberador de fármacos (SLF), el stent liberador de sirolimus (SLS) resulta más efectivo que el balón de corte, si la lesión es focal, e igual de efectivo que un stent liberador de everolimus (SLE) de segunda generación, si la lesión es difusa, según un pequeño estudio que se publicará en el número del próximo 20 de marzo de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur), estratificaron a 162 pacientes según su patrón de reestenosis del SLF:

• Focal (≤ 10 mm; n = 96)
• Difusa (> 10 mm; n = 66)

El grupo con reestenosis focal fue aleatorizado para recibir tratamiento con un balón de corte (n = 48; Boston Scientific, Natick, MA) o un SES (n = 48; Cypher Select, Cordis/Johnson and Johnson, Miami Lakes, FL). El grupo con reestenosis difusa fue aleatorizado para serle implantado un SLS (n = 32) o un SLE (n = 34; Xience V, Abbott Vascular, Santa Clara, CA).

Se llevó a cabo una exhaustiva comparativa entre la mayoría de las lesiones y características operatorias clínicas en ambos grupos, tanto en la cohorte focal como en la difusa.

El SLS es Mejor contra la Reestenosis Focal y Equivalente contra las Lesiones Difusas

En la cohorte con reestenosis focal, el éxito del dispositivo se alcanzó en el 95.8% del brazo que recibió el balón de corte y en el 100% del brazo que recibió el SLS (P = 0.16). El beneficio inmediato intersegmental fue parecida entre ambos grupos a tratamiento. Sin embargo, a los 9 meses de seguimiento angiográfico, la pérdida de luz tardía intersegmental fue menor y el diámetro medio de la luz (DML) mayor en el grupo que recibió el SLS que en el que recibió el balón de corte. Además, se observó cierta tendencia hacia un menor índice de reestenosis intersegmental angiográfica en el grupo que recibió el SLS (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados ACC* a los 9 Meses: Cohorte con Reestenosis Focal

ACC: Angiografía Coronaria Cuantitativa

Además, a los 12 meses, episodios clínicos tales como MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (compuesto de muerte, IM y revascularización del vaso diana –RVD; 6.3% frente al 6.3%; P = 1.00), los puntos finales compuestos, así como la trombosis del stent definitiva/probable según el Consorcio de Investigación Académica no variaron dependiendo de si se trataba del grupo que recibió el balón de corte o el SLS. No hubo ninguna muerte en ninguno de los dos grupos durante el tiempo que duró el estudio.

En la cohorte con reestenosis difusa, los índices de éxito del dispositivo fueron del 97.9% para el SLS y del 95.7% para el SLE (P = 0.16). Los puntos finales angiográficos, transcurridos 9 meses, fueron parecidos en los dos grupos (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados ACC* a los 9 Meses: Cohorte con Reestenosis Difusa

ACC: Angiografía Coronaria Cuantitativa

A los 12 meses, no se observó diferencia alguna en los índices de MACE (9.6% frente al 8.8%; P = 1.00) así como tampoco en ningún otro punto final entre el grupo que recibió el SLS y el que recibió el SLE. Sí hubo una muerte en el grupo que recibió el SLS.

La Estrategia de Tratamiento con el SLF está Ahora ‘Más Establecida’

Los autores advierten que los balones de corte han resultado ser beneficiosos en tratamiento de la reestenosis focal del stent de metal desnudo (SMD). La ausencia de beneficio descrita para la reestenosis del SMD en el presente estudio, especulan, podrían deberse al hecho de que le neoaterosclerosis es más frecuente y precoz en la reestenosis de los SLF que en la de los SMD, lo cual podría hacer que el balón de corte perdiese eficacia.

Con respecto a la reestenosis difusa del SMD, los autores aseguran que los similares resultados que se observan tanto con el SLS como con el SLE, a pesar de que este último redujo el grosor del filamento y de que el recubrimiento de polímero fue más fino, podrían deberse al uso generalizado de ecografías intravasculares (IVUS).

Según el Dr. David E. Kandzari, del Instituto Cardíaco Piedmont (Atlanta, GA), cuando la reestenosis intra stent del SLF se hizo evidente por primera vez, muchos operadores intentaron usar un balón para reducir patologías muy focales, ante la incertidumbre de si era seguro, o no, implantar otro SLF. “Pero ahora que la seguridad del tratamiento con un SLF de la reestenosis intra stent del SLF está más establecida, muchos médicos tienen el umbral más bajo a la hora de usar SLF,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica.

Además, dijo, el mecanismo principal del fracaso de los balones de corte, en esta situación, no es alcanzar un importante beneficio inmediato como el que se alcanza con el SLF. “Dada la morfología de la reestenosis, hiperplasia neointimal muy gomosa, y el alto contenido en agua, la posibilidad de retroceso muy alta y ahí es donde el beneficio del stent se hace patente,” explicó.

¿Por qué No Intentar un Globo Sonda?

No obstante, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que la cuestión de implantar o no otro stent se debe al mayor riesgo de trombosis que esto acarrea. “Aún así el balón de corte sigue dándote un índice de éxito de casi el 80%,” dijo, “entonces, ¿por qué no darle al balón una oportunidad antes de proceder implantar un stent?”

En la estenosis focal, el balón para crear el score, que es similar al balón de corte, se usa a menudo, añadió. “No sorprende que la pérdida tardía sea menor con un SLS, aún así, no creo que sea relevante como para implantar otro stent.”

El Dr. Moses dijo que espera encontrar las causas mecánicas de la reestenosis. “Si el problema es la infraexpansión del sten, entonces quizá debamos plantearnos un mayor uso del balón,” dijo.

Entre tanto, el Dr. Adnan Kastrati, del Deutsches Herzzentrum (Munich, Alemania), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que el papel de los balones de corte en Europa, donde los balones liberadores de fármacos están aprobados, gira en torno a una mayor efectividad, a nivel general. “Sólo el balón de corte no es una solución para tratar la reestenosis del SLF, pero sí podría aumentar la eficacia del balón liberador de fármacos mejorando la difusión tisular del fármaco si se usara en combinación con este último.”

Por otro lado, contra la reestenosis difusa, si el stent original se expande bien y la lesión es, predominantemente, hiperplásica, el Dr. Moses dijo que se inclina a usar otro stent. Aunque los datos no avalan esta estrategia, suele cambiar a distintos tipos de SLF a parte del original, sobre todo a stent liberadores de paclitaxel cuando fracasa un stent liberador de limus, siempre que la resistencia al fármaco es la responsable de la reestenosis.

No Sorprende la Equivalencia del SLS y el SLE

Los Dres. Moses, Kandzari y Kastrati aseguraron que no les sorprendió la similaridad angiográfica observada entre el SLS y el SLE en el tratamiento de las lesiones difusas. “Ni siquiera en miles de pacientes de diferentes ensayos aleatorizados hemos sido capaces de ver diferencia alguna entre ambos tipos de SLF contra lesiones de novo,” advirtió el Dr. Kastrati.

“La diferencia está más en el perfil de seguridad,” replicó el Dr. Moses, advirtiendo que Xience es menos trombogénico que Cypher.

Por lo general, el manejo de la reestenosis del SLF varía notablemente, indicó el Dr. Moses, Por ejemplo, muchos centros siguen usando radiación, dijo, aunque, en líneas generales, los médicos europeos prefieren los balones liberadores de fármacos mientras que los norteamericanos prefieren cambiar de stent, concluyó.

Declaraciones:

• El Dr. Seung-Jung Park no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Kandzari dijo recibir honorarios por su labor de asesor y/o haber recibido una subvención para su investigación de Abbott Vascular, Boston Scientific, Cordis, Covidien, Medtronic, Micell Technologies y Terumo Medical.
• El Dr. Moses dijo ser asesor de Boston Scientific.
• El Dr. Kastrati dijo recibir honorarios por su labor como conferenciante de Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cordis, Daiichi Sankyo/Lilly y Medtronic.

Artículos Relacionados:

• RIBS III: Alternative DES Best Bet for DES In-Stent Restenosis
• Therapies Take on In-Stent Restenosis with Mixed Results