El Subestudio PARTNER Analiza las Direrencias Ecocardiográficas existentes entre la TAVR y la Cirugía
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Tanto la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) como mediante cirugía provocan descensos duraderos del gradiente transaórtico y ganancias del área efectiva del orificio (AEO), según un meta análisis del ensayo PARTNER publicado en Internet el pasado 23 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. No obstante, sí se observan diferencias en otros hallazgos ecocardiográficos así como en predictores de muerte entre ambos tratamientos, lo cual sugiere la posibilidad de una mejor selección de pacientes.
La Dra. Rebecca T. Hahn, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), y sus colegas analizaron a 636 pacientes con estenosis aórtica severa inscritos en la cohorte A del ensayo PARTNER que se sometieron a su tratamiento asignado y recibieron un implante valvular. En total, hubo 326 pacientes del brazo sometido a TAVR (97 mediante abordaje transapical y 229 mediante abordaje transfemoral) y 310 del brazo sometido a cirugía. Un laboratorio central gestionó el proceso de obtención de imágenes y análisis y realizó un estudio central de los hallazgos ecocardiográficos
Los parametros ecocardiográficos basales asociados al tamaño VI, a la geometría y a la función así como a la hemodinámica valvular y niveles de regurgitación mitral y aórtica fueron, todos ellos, similares entre ambos grupos a tratamiento.
Cambios Sostenidos a los 2 Años
Inmediatamente después de la intervención, los pacientes sometidos a TAVR y a cirugía revelaron descensos en los gradientes transaórticos y una mayor AEO (P < 0.0001 frente a basal para todos); cambios que se mantuvieron al cabo de 2 años. Ambos tratamientos arrojaron una regresión de la masa VI similar. Al cabo de 2 años, la TAVR arrojó una mayor AEO indexada que la cirugía (P < 0.038) pero, también, una mayor regurgitación aórtica total (P < 0.0001; tabla 1).
Tabla 1. Cohorte A del PARTNER: Hallazgos Ecocardiográficos
|
Cirugía |
TAVR |
Valor P |
Gradiente Medio de la VA, mm Hg |
43.4 ± 14.3 |
43.1 ± 14.5 |
0.7929 |
AEO, cm2 |
0.64 ± 0.19 |
0.66 ± 0.20 |
0.3212 |
Regresión Masa VI, % |
-3.9 ± 22.4 |
0.4 ± 19.4 |
0.0506 |
Regurgitación Aórtica Total, grado |
1.59 ± 0.95 |
1.56 ± 0.81 |
0.7188 |
Abreviaturas: VA: válvula aórtica: AEO: área efectiva del orificio; VI: ventricular izquierdo.
Además, la desigualdad prótesis-pacientes fue menor con la TAVR que con la cirugía a los 2 años (P = 0.0193; tabla 2).
Tabla 2. Cohorte A del PARTNER: Desigualdad Prótesis-Paciente
|
Cirugía |
TAVR |
Insignificante |
29.41% |
47.01% |
Moderada |
48.04% |
33.58% |
Severa |
22.55% |
19.40% |
Los predictores univariados de mortalidad variaron entre la TAVR y la cirugía.
Para los pacientes TAVR, el único factor ecocardiográfico basal capaz de predecir la muerte fue el gradiente máximo (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.94; IC del 95% 0.90-0.99 por cada aumento de 5 mm Hg; P = 0.010). Los predictores post-implantación incluyeron la regurgitación aórtica paravalvular que fue más leve (CRI 2.11; IC del 95% 1.43-3.10; P = 0.0002) además del volumen diastólico VI, el volumen sistólico VI, el AEO indexada y una menor LVEF. La desigualdad paciente-prótesis, entre tanto, se asoció a una menor mortalidad (CRI 0.74; IC del 95% 0.57-0.96; P = 0.024).
Para los pacientes TAVR, hubo varios predictores ecocardiográficos basales de la mortalidad, siendo el más potente de todos la regurgitación mitral (CRI 1.49; IC del 95% 1.17-1.90 por grado; P = 0.001). Tas la implantción los predictores fueron el volumen de ACV < 35 mL/m2 (CRI 1.97; IC del 95% 1.16-3.33; P = 0.0012) y la desigualdad prótesis-paciente (CRI 1.43; IC del 95% 1.11-1.84; P = 0.0005)
El Laboratorio Central es un Componente Clave
El presente estudio “documentó mejoras hemodinámicas precoces y sostenidas tanto con tratamientos como sin deterioro valvular estructural, si bien puso de manifiesto las diferencias existentes entre los grupos terapéuticos y los determinantes ecocardiográficos del resultado,” concluyeron el Dr. Hahn y sus colegas. “Entender, por completo, estas diferencias podría posibilitar un futuro refinamiento en la selección de pacientes.”
El Dr. Brian D. Hoit, de la Case Western Reserve University (Cleveland, OH), señala en un editorial acompañante que “la adquisición e interpretación de los datos ecocardiográficos es altamente dependiente tanto del pacientes como del operador, lo cual introduce variabiliad, sesgo y reduce la reproducibilidad.”
Aunque los nuevos hallazgos son, sobre todo, “generadores de hipótesis,” el PARTNER “es importante por su diseño aleatorizado y multicentro que utiliza principios de un laboratorio central para maximizar la precisión y predicción de los datos ecocardiográficos,” concluye.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval de la Ciudad de Quebec (Canadá) dijo que si bien los resultados están en consonancia con lo que ya sabemos de la TAVR y la cirugía, hemos de alabarlos ya que son “muy detallados” y se han originado en un laboratorio central.
La TAVR sigue Evolucionando
El Dr. Rodés-Cabau dijo que los distintos resultados ecocardiográficos y predictores de la mortalidad cosechados entre la TAVR y la cirugía podrían ser una oportunidad.
“Quizá algunos grupos se beneficien de esta mejor hemodinámica anterógrada (mejores gradientes y menos desigualdad) y quizá otros se beneficien más de tener una insuficiencia aórtica cero,” advirtió. “Llegados a este punto, es difícil decir qué pacientes están en estos grupos pero será interesante llegar a identificarlos.”
Según el Dr. Rodés-Cabau, se sabe que la regurgitación aórtica es una limitación de la TAVR. No obstante, un mejor dimensionamiento y evolución de la tecnología cambiará esta situación, predijo, añadiendo, “no creo que podamos decir que en 5 años solucionaremos este problema y los resultados serán iguales que los de la cirugía, pero estoy seguro de que sí mejorarán.”
Cabe destacar que los resultados que ahora se obtienen mediante post-dilatación y otras técnicas son incluso mejores que los observados en el ensayo original PARTNER, concluyó.
Nota: Los coautores del estudio, Dres. Martin B. Leon y Susheel K. Kodali, ambos del Centro Médico de la Universidad de Columbia, son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuentes:
1. Hahn RT, Pibarot P, Stewart WJ, et al. Comparison of transcatheter and surgical aortic valve replacement in severe aortic stenosis: A longitudinal study of echo parameters in cohort A of the PARTNER trial. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
2. Hoit BD. Evaluating the results of transcatheter versus surgical aortic valve replacement: The value of a core echocardiographic laboratory. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- La Dra. Hahn no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Hoit dijo haber sido conferenciante de Philips Medical.
- El Dr. Rodés-Cabau dijo haber sido consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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