El Subestudio SORT OUT III Apunta a Diferencias en la Eficacia de los Stents Liberadores de Fármacos (SLF) según el Estado Diabético

Los stents liberadores de sirolumus (SLS) acarrean un menor riesgo de episodios cardiovasculares adversos graves (MACE) que los stents liberadores de zotarolimus (SLZ) en pacientes con diabetes si bien en aquellos sin dicha patología aumentan el riesgo de trombosis del stent sin ventaja MACE a largo plazo. Los hallazgos, de un subestudio del ensayo SORT OUT III, se publicaron en Internet el pasado 10 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa, en el American Journal of Cardiology.

El Dr. Michael Maeng, del Hospital Universitario de Aarhus (Dinamarca) y sus colegas analizaron la influencia del estado de diabetes en los hallazgos de este ensayo de 2.332 pacientes, que comparó los SLS Cypher Select y Cypher Select Plus (Cordis) con el SLZ Endeavor Sprint (Medtronic) en 5 centros daneses que realizaban muchas PCI; el 14% de los pacientes eran diabéticos.

En el subgrupo diabético, los MACE (mortalidad cardíaca, IM y RVD-revascularización del vaso diana) sobrevinieron en un índice más alto con los SLZ que con los SLS, tras 5 años de seguimiento, condicionado por un índice más alto de RVD. El índice de revascularización de la lesión diana (RLD) también fue alto con los SLZ, si bien no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en otros resultados, incluidos los IM, la mortalidad cardíaca, la mortalidad por todas las causas y la trombosis definitiva del stent. En el grupo no diabético, el único resultado que varió entre uno y otro brazo de stent a los 5 años fue la trombosis definitiva del stent, que sobrevino con mayor frecuencia en los SLS (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 5 Años

^a Mortalidad cardíaca, IM y RVD.

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Los importantes análisis que se realizaron revelaron que la eficacia relativa de ambos stents varió en función de la duración del seguimiento en algunos resultados. En el subgrupo diabético, por ejemplo, los MACE fueron más altos con los SLZ durante el primer año (CP 3.80; IC del 95% 1.67-8.64) si bien fueron similares entre ambos brazos de stent para el resto del seguimiento. Se observó un patrón similar tanto para la RLD como para la RVD.

La Respuesta a los SLF de los Diabéticos es Distinta

El Dr. Maeng dijo en comunicación por email con TCTMD que “los pacientes diabéticos suelen desarrollar más formación de neoíntima post-PCI, lo cual, al final, acarrea un mayor riesgo de reestenosis” y que “Cypher reduce tanto la formación de neoíntima como la pérdida tardía de la luz angiográfica más eficazmente de lo que lo hace Endeavor.”

Entre no diabéticos, el riesgo MACE fue alto con los SLZ comparado con los SLS durante el primer año (CP 1.80; IC del 95% 1.20-2.71) aunque más bajo durante los últimos 4 años de seguimiento (CP 0.74; IC del 95% 0.55-1.00). Los índices de RLD y RVD también revelaron una ventaja para los SLS durante el primer año seguido de una ventaja para los SLZ a partir de entonces. Además, el índice de trombosis definitiva del stent no fue más alto con los SLS hasta un año después del seguimiento, una diferencia “probablemente explicada por una inflamación vascular inducida por el polímero permanente utilizado para la liberación del fármaco por el stent Cypher,” advirtió el Dr. Maeng.

“Con casi el 90% de los pacientes no diabéticos vivos tras cinco años de seguimiento,” aseguró el Dr. Maeng y sus colegas, “la importancia y puesta al día tardía de los índices MACE en el grupo SLS, provocada, principalmente, por una trombosis muy tardía del stent preocupa enormemente, ya que esto indica que los stents menos eficaces, en este caso los SLZ podrían terminar siendo la opción superior en poblaciones de bajo riesgo sometidas a cinco o más años de seguimiento.”

Reconocen que el estudio se vio limitado por el hecho de que los stents evaluados en el ensayo han sido sustituidos, en la práctica clínica, por SLF de última generación.

¿Ha de tenerse en cuenta la Diabetes en la Elección del Stent?

“Aún así, nuestros hallazgos subrayan la necesidad de una estrategia diferenciada de tratamiento para pacientes sometidos a intervenciones coronarias en quienes se tiene en cuenta el estado diabético y también ponen de manifiesto lo importante que es la evaluación clínica a largo plazo de los presentes y futuros SLF,” explican.

Las diferencias basadas en el estado diabético, añadió el Dr. Maeng, indican que “los operadores PCI deberían de optar por uno de los muchos y eficaces stents liberadores de fármacos que existen a la hora de tratar a pacientes diabéticos, si bien los resultados a largo plazo en pacientes diabéticos podrían ser igual de buenos cuando se utilizan stents o, quizá, andamiajes, menos eficaces.”

El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), llamó la atención sobre el horizonte temporal de 5 años en una entrevista telefónica con TCTMD al decir, “es importante hacerles seguimientos a largo plazo a este tipo de pacientes porque nos ayuda a confirmar observaciones que podríamos haber sospechado.”

Dijo que este análisis exploratorio no indica, no obstante, que la relativa eficacia de ambos stents varía en función del estado diabético, apuntando a una interacción para el valor P de .05 para los MACE.

“Lo que esto sugiere es que los resultados totales del ensayo siguen siendo, relativamente, congruentes, en pacientes diabéticos y no diabéticos,” concluyó el Dr. Kirtane.

Olesen KKW, Tilsted H-H, Jensen LO, et al. Long-term outcome of sirolimus-eluting and zotarolimus-eluting coronary stent implantation in patients with and without diabetes mellitus (a SORT OUT III substudy). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Maeng no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo haber recibido financiación institucional para su investigación en la Universidad Columbia de Abiomed, Abbott, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic, St. Jude y Vascular Dynamics.

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