El Tamaño de la Vaina se asocia a Oclusiones Radiales tras una PCI Transradial

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Aunque el índice de oclusiones arteriales radiales como resultado de la cateterización cardíaca transradial podría ser más alto que lo que se creía, la utilización de una de menor tamaño puede reducir la incidencia en más de la mitad, según el estudio de un registro que apareció en el número de enero de 2012 en JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Stephan Gielen, del Centro Cardíaco de la Universidad de Leipzig (Leipzig, Alemania) inscribieron prospectivamente a 455 pacientes que fueron sometidos, en dicho centro, a un procedimiento transradial, entre noviembre de 2009 y agosto de 2010, con vainas arteriales 5-Fr (n = 153) o 6-Fr (n = 302). Se realizaron ecografías dúplez en cada paciente antes de proceder al alta hospitalaria.

La mayoría de pacientes se sometió a angiografía coronaria diagnóstica (85.5%) y un pequeño nº de pacientes a PCI (14.5%). Más pacientes del grupo 6-Fr fueron sometidos a PCI (21.2% frente al 1.2%; P < 0.001) y a ventriculografía izquierda (37.7% frente al 24.8%; P = 0.006) que los pacientes del grupo 5-Fr. El índice general de oclusión de la arteria radial fue del 24.8%, con una mayor frecuencia en aquellos pacientes en quienes se usaron vainas de mayor tamaño. Lo mismo ocurrió para las complicaciones generales en el punto de acceso, si bien otros episodios tales como los pseudoaneurismas y las hemorragias tuvieron una incidencia parecida (gráfico 1). 

Gráfico 1. Complicaciones en el Punto de Acceso Vascular

En el análisis multivariable, los factores predictivos de oclusión postoperatoria de la arteria radial fueron:

• Uso de Vainas 6-Fr (CP 2.68; IC del 95% 1.56-4.59; P < 0.001) 
• Sexo Femenino (CP 2.36; IC del 95% 1.50-3.73; P < 0.001) 
• Edad (CP 0.96 al año; IC del 95% 0.94-0.98; P = 0.001) 
• Presencia de EAP (enfermedad arterial periférica) oclusiva (CP 2.04; IC del 95% 1.02-4.22; P = 0.04) 

El análisis de subgrupo que analizó sólo a aquellos pacientes que recibieron cateterización diagnóstica mediante abordaje transradial descubrió que todos los factores predictivos independientes se mantuvieron a excepción de la EAP.

Entre los pacientes que desarrollaron oclusión arterial radial, el 42.5% eran asintomáticos 24 hrs. después del procedimiento transradial y otro 7.1%, sintomático entre 2 y 8 días después de reanudar sus actividades físicas en casa. No hubo isquemia del miembro crítico en ningún paciente; los síntomas fueron, principalmente, dolor en mano y antebrazo (eminencia tenar). De 91 pacientes que presentaron oclusión de la arteria radial (22 se perdieron en el seguimiento), el 59% recibieron tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Los índices de recanalización fueron más altos en aquellos pacientes que recibieron heparina que en los que no recibieron anticoagulación (55.6% frente al 13.5%; P < 0.001) tras una media de 14 días.

“El presente extenso registro prospectivo demuestra que la valoración clínica por si sola podría pasar por alto oclusiones arteriales radiales importantes, a nivel clínico, y por lo tanto, subestimar el verdadero riesgo inherente a dichas oclusiones,” aseguran los autores, que añadieron que los resultados “confirman que las vainas 5-Fr reducen el índice de oclusiones arteriales radiales en casi el 55%, un hallazgo con importantes implicaciones para el uso rutinario de la cateterización coronaria transradial.”

Aseguran que cabe reseñar que 22 pacientes revelaron oclusión de la arteria radial en la ecografía mientras el pulso radial siguió siendo palpable, “indicativo de la necesidad de realizar exámenes ecográficos vasculares en cada paciente previo al alta hospitalaria aun cuando la valoración clínica no revele anomalías.”

El Tamaño Sí Importa

En entrevista telefónica conceida a TCTMD, el Dr. Ian C. Gilchrist, del Centro Médico Hershey (Hershey, PA), el estudio por confirmar que la “oclusión es una función del tamaño de la vaina.” Añadió que, por lo general, es un principio reconocido que “cada tamaño Fr que reducimos, reduce, a su vez, la oclusión radial a casi la mitad.”

Tanto él como el Dr. Asim N. Cheema, del Hamilton General Hospital (Hamilton, Canadá) coincidieron en señalar que la implicación para la práctica clínica es utilizar vainas más pequeñas, aunque no en todos los casos.

“Para la práctica clínica, este estudio no exige que, para la angiografía diagnóstica, cuando las personas se decanten por utilizar un tamaño 6 o 5 Fr, no deban usar el tamaño de 5 Fr,” aseguró el Dr. Cheema a TCTMD en una entrevista telefónica. “Si bien para la PCI, podría no ser así,” ya que, en este caso, una vaina de mayor tamaño, es más segura para permitir colocar el stent y evitar lesiones.

El Asunto de las Ecografías Rutinarias No está tan Claro

La idea de realizar ecografías rutinarias, sin embargo, desató el desacuerdo. “En muchos casos, ni las enfermeras ni los propios médicos comprueban si la arteria está o no abierta, con que no sangre, les basta,” aseguró el Dr. Gilchrist. “Sin embargo, la mayoría de laboratorios de cateterismo ya cuentan con equipos ecográficos muy sofisticados y no resulta complicado comprobar la muñeca de los pacientes para asegurarse de que sigue abierta.”

El Dr. Cheema abogó por un enfoque distinto. “Yo propondría hacerles la ecografía sólo a aquellos pacientes que son sintomáticos, de lo contrario es hacer un mal uso de los recursos,” dijo. “Sabemos que muchas oclusiones arteriales radiales se recanalizan con el paso del tiempo así que, ¿por qué sacamos una ecografía a todas estas oclusiones? Yo propongo hacer la ecografía cuando son pacientes no sintomáticos, intentar un enfoque conservador y no hacer nada más. Si son sintomáticos, entonces no cabe ninguna duda de que hay que hacer algo.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), señaló que los índices de oclusión radial del estudio son “preocupantes” ya que son “mucho más altos que los descritos con anterioridad.” El Dr. Cheema dijo que la mayoría de estimaciones en la práctica clínica sitúan dicho índice en torno al 10%.

Los Dres. Rao, Gilchrist y Cheema también se refirieron a la baja dosis de heparina no fraccionada que se administró en el estudio (2.500 U), frente a la dosis más estándar de 5.000 U. “Como el índice de masa corporal de los pacientes del registro fue > 25 kg/m², es decir, en el rango de ‘sobrepeso’ u ‘obesidad,’ la dosis de anticoagulación administrada fue baja y, por lo tanto, insuficiente como para poder reducir el riesgo de oclusión de la arterial radial,” asegura el Dr. Rao.

Las Complicaciones No deberían ser ‘Algo Insalvable’

El Dr. Gilchrist señaló que, en líneas generales, el estudio sirve para cuantificar una cuestión que nunca se ha estudiado debidamente. “Las personas que hacen muchas cateterizaciones de la arteria radial saben que, en ocasiones, la arteria radial se tapona,” dijo. “De hecho, es relativamente frecuente.”

Lo que sería lamentable, continuó, es que los actuales datos hicieran que la gente viera el procedimiento con reticencias. “Cuando se publican historias como ésta, siempre nos preocupa a, los que somos entusiastas del abordaje radial, que los riesgos sean inasumibles. Pero se trata de un procedimiento muy seguro y esta técnica parece mejorar la mortalidad, como en los estudios de IM, y además tiene características muy positivas.”

Y el riesgo, que hay hoy, de morbididad es relativamente menor, subrayó el Dr.  Gilchrist. “La oclusión de la arteria radial no parece resultar en mortalidad así como tampoco en el fracaso de la mano. En la literatura médica no se describen más de dos o tres casos de complicaciones,” concluyó. “La mayoría de las que se cierran el primer día se abrirán al cabo de 30 días aun cuando no hagamos nada especial. No es el tipo de complicación que surge cuando cateterizas la arteria radial.”

Fuentes:

1. Uhlemann M, Möbius-Winkler S, Mende M, et al. The Leipzig prospective vascular ultrasound registry in radial artery catheterization: Impact of sheath size on vascular complications. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:36-43.
2. Rao SV. Observations from a transradial registry: Our remedies oft in ourselves do lie. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:44-46.

Declaraciones:

• Los Dres. Gielen, Gilchrist y Cheema no declararon conflicto de interés económico alguno. 
• El Dr. Rao dice ser asesor de Terumo Medical. 

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