La implantación de un dispositivo oclusor percutáneo parece ser una opción viable para reducir la regurgitación paravalvular significativa a nivel clínico tras una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), según una serie de casos publicada en el número del pasado 27 de abril de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions. La intervención suele tener éxito, aunque las complicaciones son habituales y el beneficio a largo plazo se ve empañado por una mortalidad alta al cabo de un año.

En líneas generales, nuestros datos sugieren que el cierre percutáneo de la regurgitación paravalvular puede adoptarse en pacientes seleccionados, siempre que se realice por operadores expertos y las consecuencias a largo plazo sean aceptables,” según el Dr. Francesco Saia, de la Universidad de Bologna (Bologna, Italia) y sus colegas.

 Los investigadores analizaron 27 intervenciones para cerrar cuadros de regurgitación paravalvular importantes a nivel clínico en 24 pacientes (media de edad 80.6 años; el 75% varones). Las intervenciones de cierre, realizadas en 4 centros con un volumen alto de casos en Italia, Alemania, Canadá y EE.UU. se realizaron una media de 316 días post-TAVR con la válvula de balón expandible Sapien (Edwards Lifesciences; 54.2%) o el dispositivo autoexpandible CoreValve (Medtronic; 45.8%).

 La puntuación media obtenida en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos fue del 6.6% siendo la inmensa mayoría (91.7%) pacientes clase III ó IVA según la NYHA. En total, el 87.5% fueron considerados inoperables. La postdilatación de la válvula se intentó en ¾ partes de los pacientes, siendo un paciente implantado con una 2ª válvula en el momento de realizarse la intervención índice. Se utilizó la ETE (ecografía transesofágica) en 20 intervenciones (74.1%) y la ecocardiografía intracardíaca en una intervención. En líneas generales, se realizaron 22 intervenciones mediante abordaje retrógrado desde la aorta y 5 mediante abordaje anterógrado trans-septal. Se utilizó anestesia local en el 26% de los casos.

Las principales causas estimadas de regurgitación paravalvular fueron:

• Adherencia incompleta al anillo: 50%
• Implante bajo: 25%
• Válvula infradimensionada (discordancia anillo/prótesis): 16.7%
• Implante alto: 8.3%

Alto Éxito Quirúrgico

El cierre transcatéter tuvo éxito quirúrgico en el 88.9% de los casos, alcanzándose el éxito final (incluidas intervenciones múltiples en 2 pacientes) en el 91.7% de los pacientes. Los dispositivos de cierre incluyeron los Dispositivos Oclusores Vasculares auto-expandibles Amplatzer 2, 3 ó 4 en 20 interveciones y el oclusor del efecto septal ventricular (DSV) Amplatzer Muscular (ambos de St. Jude Medical) en 4 intervenciones; se intentó el cierre con el dispositivo Azur HydroCoil (Terumo) en un caso pero fue un intento fallido. En 6 casos, hicieron falta 2 casos para poder obtener un buen resultado quirúrgico.

La duración media de las intervenciones fue de 86 minutos. Hubo 8 complicaciones perioperatorias graves (29.7%): 1 ACV menor sin déficit residual, 1 hemorragia pulmonar, 3 casos de lesión renal aguda fase 3, 2 casos de neumonía asociada al ventilador y 1 embolización de la válvula. No hubo ninguna complicación vascular grave.

La ecocardiografía reveló que la proporción de pacientes con regurgitación aórtica grado 3 ó 4 cayó desde casi el 97% antes del cierre hasta el 7.4% (todas grado 3). Asimismo, el número de pacientes clase III/IV según la NYHA cayó desde 22 antes de que el cierre a 7 durante el último seguimiento que se hizo.

Durante un seguimiento medio que se hizo de 12.3 meses, fallecieron 11 pacientes. Tres fallecimientos fueron de origen cardiovascular y otros 3 por causas asociadas a la propia intervención (1 insuficiencia renal aguda y 2 casos de neumonía asociada al ventilador acompañada de insuficiencia respiratoria). Cabe destacar que ninguno de los pacientes fallecidos presentó regurgitación aórtica post-cierre > grado 2. La superviencia estimada según Kaplan-Meier fue del 83.3% al cabo de un mes, del 66.7% a los 6 meses, del 61.5% al cabo de un año y del 55.4% a los 2 años.

Cómo Minimizar las Complicaciones

Según los autores, el estudio “confirma que el cierre percutáneo de la regurgitación paravalvular es una intervención compleja e individualizada.”

Ofrecen varios consejos para minimizar las complicaciones:

• No debería de fomentarse el uso de tinción de contraste durante la intervención a fin de evitar neumonías asociadas al ventilador
• La opción de dispositivos oclusores de perfil bajo compatibles con catéteres más pequeños reduce el riesgo de desplazamiento de la válvula durante la liberación
• Debería de prestarse atención a evitar el uso de anestesia general y de abordajes retrógrados a fin de reducir las neumonías asociadas al ventilador, sobre todo, en pacientes severamente comprometidos.

Aunque la tasa de mortalidad fue alta, en la mayoría de los casos la muerte se debió a las comorbilidades, según el Dr. Saia y sus colegas. En cualquier caso, añaden, como no hubo un grupo de control, “es difícil llegar a estimar el impacto que ejercen las intervenciones sobre el resultado final.”

‘Umbral Relativamente Alto’ para el Cierre

El cierre paravalvular “sería el tratamiento correcto cuando se realiza en centros experimentados en la realización de esta intervención,” aseguró el Dr. John D. Carroll, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado (Aurora, CO), en un editorial acompañante. “No obstante, este estudio ha de ser clasificado como observacional, provocador de pensamiento y generador de hipótesis.”

La conveniencia del cierre en un caso determinado requiere de la evaluación y valoración de un “equipo cardíaco,” al igual que la propia TAVR, según dijo el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston Hospital (Evanston, IL) a TCTMD en comunicación mantenida por email.

De hecho, el estudio sugiere a los centros experimentados que fijen “un umbral relativamente alto” a la hora de ofrecer el cierre, advierte el Dr. Carroll, que añade que algunas “indicaciones razonables” podrían ser las siguientes:

• Un problema clínico que no remite
• Evidencia de, a menos, regurgitación paravalvular de carácter moderado
• Fugas abordables a nivel técnico
• Un equilibrio riesgos/beneficios claramente articulado e individualizado tanto para el paciente como para su familia 

Desde un punto de vista quirúrgico, dijo el Dr. Feldman, una aposición incompleta o un infradimensionamiento de la válvula protésica como fuente de la regurgitación podría invitar a realizar una intervención de taponamiento, si bien la fuga ha de ser relativamente focal sea cual sea el mecanismo. Por otro lado, si la fuga abarca un arco grande del anillo o si buena parte del faldón de la prótesis está por encima o por debajo del anillo, probablemente, la implantación de un dispositivo de cierre no sirva de ayuda.

Los principales desafíos, a nivel técnico, que plantea la intervención, dijo el Dr. Feldman, son encontrar la fuga con un alambre-guía y hacer un cruzamiento fuera del marco del stent, luego lograr que un catéter guía atraviese la fuga entre el marco del stent y la valva nativa comprimida.

Hasta ahora, la durabilidad del cierre de la fuga “parece excelente,” dijo el Dr. Feldman, no obstante, como los pacientes están muy enfermos, la mortalidad sigue siendo alta a largo plazo.

En última instancia, predijo, los avances hechos en el diseño de la válvula, probablemente, minimicen la regurgitación paravalvular, haciendo que la intervención de cierre termine siendo un recurso temporal en la historia de la TAVR.

La rápida evolución de la tecnología TAVR, advierte el Dr. Carroll, “hace difícil organizar y realizar un estudio prospectivo del cierre paravalvular con un grupo de control de forma correcta y en el momento adecuado.”

1. Saia F, Martinez C, Gafoor S, et al. Long-term outcomes of percutaneous paravalvular regurgitation closure after transcatheter aortic valve replacement: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:681-688.

2. Carroll JD. Plugging paravalvular leaks after transcatheter aortic valve replacement: why and how [editorial]? J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:689-691.

Declaraciones:

• El Dr. Saia no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Carroll dijo ser consultor y haber recibido apoyo para su investigación de Philips Healthcare.
• El Dr. Feldman dijo haber recibido subvenciones y ser consultor de Boston Scientific y Edwards Lifesciences.

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