El Tiempo de Coagulación Activado podría Predecir los Episodios Isquémicos en Pacientes PCI a Tratamiento Solo con Heparina

En pacientes que sufren un cuadro de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) a monotratamiento con heparina durante la realización de una PCI (intervención coronaria percutánea), unos valores más bajos del tiempo de coagulación activado (TCA) no predicen la ocurrencia de episodios hemorrágicos pero sí se asocian a un mayor riesgo de sufrir episodios isquémicos, según un estudio publicado en Internet el pasado 14 de abril de 2015, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. No se observó este nexo en pacientes con un uso programado de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI).

El principal ensayo FUTURA/OASIS-8 consistió en 2.026 pacientes de alto riesgo víctimas de un cuadro de SCASEST tratados con dosis bajas de fondaparinux y con una PCI programada a las 72 horas de cursar los síntomas y que fueron aleatorizados a recibir heparina IV en dosis bajas (50 U/kg; n = 1.024) o una dosis estándar (85 U/kg o con un GPI, 60 U/kg) ajustado por TCA ciego (n = 1.002). No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo a tratamiento con heparina en lo que al punto final compuesto primario se refiere de hemorragias graves o menores ni en las complicaciones en el punto de abordaje vascular.

Para el nuevo estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Gregory Ducrocq, del Hôpital Bichat (Paris, Francia), analizaron la relación existente entre el valor máximo del TCA y los resultados en 1.882 pacientes del FUTURA/OASIS-8 cuyas mediciones del TCA estaban disponibles. Las pruebas se realizaron utilizando el dispositivo Hemochron (International Technidyne Corporation, Edison, NJ), clasificándose el valor máximo del TCA utilizando, para ello, puntos de corte que oscilaban entre los 200 y los 350 segundos en incrementos de 10 segundos.

La Ausencia de GPI parece Desencadenar esta Diferencia

Para la cohorte, en su conjunto, el punto de corte con el valor P más bajo de todos para el riesgo de sufrir episodios trombóticos (mortalidad, IM y revascularización del vaso diana-RVD) fue de 220 segundos: los pacientes con un TCA < 200 segundos arrojaron un índice de episodios del 7.4% y aquellos con un ATC > 200 un índice del 3.2% (CP-cociente de probabilidades ajustado 2.42; IC del 95%, 1.25-4.39). No se observó ninguna relación lineal ni no lineal entre el TCA y los resultados salvo en aquellos pacientes que recibieron monotratamiento con heparina. En ese grupo, se observó una relación no lineal entre el TCA y las complicaciones trombóticas (test para curvatura P = .042).

Además, los pacientes a monotratamiento con heparina arrojaron un índice más alto de episodios trombóticos cuando el TCA estuvo por debajo de los 300 segundos (4.86%), comparado con un TCA > 300 segundos (2.78%; CP ajustado 1.84; IC del 95% 1.06-3.21; P = .03). Para el 23.6% de los pacientes con un uso programado de GPI, no se observó efecto umbral alguno para los episodios trombóticos entre los 200 y los 300 segundos.

No hubo umbral alguno para las complicaciones hemorrágicas con independencia del tratamiento antitrombótico.

“En los pacientes que no recibieron GPI, el TCA diana no debería de estar por encima de los 300 segundos porque hemos demostrado que se asocia a un menor riesgo de sufrir complicaciones trombóticas sin un mayor riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas,” aseguran los autores del estudio. Advierten que los resultados no pueden extrapolarse a pacientes STEMI o sometidos a PCI electivas.

El Editorial Asegura que el TCA No ‘Juega un Papel Especial’ en las Modernas PCI

En un editorial acompañante, los Dres. Gjin Ndrepepa y Adnan Kastrati, ambos de Deutsches Herzzentrum (Munich, Alemania), aseguran que el estudio “aborda un asunto muy controvertido” que “podría tener aplicaciones clínicas para el uso del TCA para optimizar la eficacia de la dosificación de la heparina durante la realización de PCI.” No obstante, advierten que los resultados podrían deberse al “puro azar” ya que el análisis no fue preespecificado y el FUTURA/OASIS-8 no estuvo dotado de las herramientas necesarias para calibrar las complicaciones hemorrágicas e isquémicas.

Además, los Dres. Ndrepepa y Kastrati aseguran que la falta de una correlación entre el TCA y las hemorragias “podría haberse visto influido por la alta proporción de pacientes sometidos a PCI mediante abordaje radial.” Para apoyar esta teoría, citan un análisis del ensayo EASY que reveló que en pacientes a quienes se les implantaron stents mediante abordaje transradial, unos valores del TCA más altos no se asociaron a un mayor riesgo hemorrágico.

Otras advertencias, añaden, son que fondaparinux podría distorsionar la relación existente enter el TCA y las complicaciones hemorrágicas o isquémicas y que el papel que juega fondaparinux en lo que se refiere al uso de PCI para el manejo de cuadros de SCASEST “todavía no se ha aclarado debidamente.” Además, el uso de GPI como estrategia de rescate en el 3.3% de los pacientes podría, también, distorsionar la capacidad predictiva del TCA, sobre todo en lo que a los episodios isquémicos se refiere, y que los fármacos suelen administrarse a pacientes considerados “de riesgo inminente de sufrir complicaciones (la mayoría isquémicas),” advierten los Drs. Ndrepepa y Kastrati.

“La disponibilidad de los datos incluidos los hallazgos de este estudio no avalan las mediciones del TCA durante la realización de PCI como un predictor fiable del riesgo trombótico o hemorrágico,” concluyen, “lo cual coincide con las directrices publicada por la Sociedad Europea de Cardiología, en 2014, en materia de revascularizaciones miocárdicas que no reconocen que el TCA juega un papel especial en la actual práctica de PCI.”

Aunque reconocen que el valor del TCA para guiar la dosificación de heparina en pacientes sometidos a PCI es debatible, el Dr. Ducrocq y sus colegas sostienen que sus hallazgos “confirman el valor del guiado mediante TCA en la era moderna de PCI para la resolución de cuadros de SCASEST.”

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Fuentes:
1. Ducrocq G, Jolly S, Mehta SR, et al. Activated clotting time and outcomes during percutaneous coronary intervention for non-ST-segment-elevation myocardial infarction: insights from the FUTURA/OASIS-8 trial. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

2. Ndrepepa G, Kastrati A. Activated clotting time during percutaneous coronary intervention: a test for all seasons or a mind tranquilizer [editorial]? Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• FUTURA/OASIS-8 está financiado por GlaxoSmithKline.
• El Dr. Ducrocq dijo haber recibido honorarios como conferenciante y consultor de Astra Zeneca y Lilly.
• Los Dres. Ndrepepa y Kastrati no declararon conflicto de interés alguno.

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