Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

La duración del tiempo que pasa entre el diagnóstico de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y la activación del laboratorio de cateterismo es un potente predictor del tiempo puerta a balón (D2B), según un estudio publicado el pasado 4 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. Además, lograr un tiempo puerta a activación < 20 minutos parece imperativo para mantener tiempos D2B dentro de lo que indican las directrices.

Para el estudio, el Dr. James M. McCabe, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) analizaron datos de un registro de 347 pacientes consecutivos diagnosticados de STEMI en las salas de urgencias de 2 hospitales del área de San Francisco (California) entre octubre de 2008 y abril de 2011. Los investigadores desglosaron los tiempos puerta a balón en las siguientes categorías:

• Tiempo puerta a activación (sala de urgencias)
• Tiempo activación a laboratorio (sala de urgencias)
• Tiempo laboratorio a balón (laboratorio de cateterismo)

El tiempo medio D2B fue de 78 minutos y el tiempo medio puerta a activación de 19 minutos. El tiempo puerta a activación guardó relación con el tiempo D2B (r = 0.97), pero el tiempo D2B no guardó relación alguna con el tiempo activación a laboratorio (r = 0.08) ni con el tiempo laboratorio a balón (r = 0.47). Además, el tiempo puerta a activación representó el 93% de la variabilidad del tiempo D2B.

Un total del 89% de los pacientes con tiempos puerta a activación < 20 minutos alcanzaron el tiempo D2B recomendado por las directrices de < 90 minutos pero solo el 28% de los pacientes con un tiempo puerta a activación > 20 minutos alcanzaron el citado tiempo recomendado (P < 0.001). El tiempo puerta a activación no tuvo ningún efecto en el tiempo activación a balón (P < 0.118).

El análisis multivariado descubrió que los típicos síntomas anginosos y los ECG prehospitalarios en la ambulancia se asociaban a tiempos puerta a activación un 33% y 61% más cortos, respectivamente. Por otro lado, el uso de escáneres por TC en urgencias y ser de raza asiática se asociaron a tiempos puerta a activación un 245% y 56% más largos, respectivamente. Sin embargo, después de que los análisis de sensibilidad excluyesen a aquellos pacientes asiáticos que necesitaron la ayuda de un traductor, ya no se observó relación alguna. Predictores indepedientes de cambios sustanciales en los tiempos D2B fueron el uso de ECG prehospitalarios (un 18% más cortos; P = 0.002) y el uso de escáneres por TC en urgencias (un 75% más largos; P = 0.001)

El Registro de Pacientes No Seleccionados Proporciona Datos del Mundo Real

“Nuestros hallazgos son únicos porque los grandes estudios de registro no reflejan los datos de tiempo y desplazamiento necesarios para poder analizar los elementos que intervienen en el tiempo puerta a balón para un análisis más detallado,” aseguran los autores. “Además, grandes registros, como la base de datos de STEMI de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, permiten una gran exclusión de pacientes o confiar en códigos diagnóstico en el momento del alta hospitalaria así como en códigos en el laboratorio de cateterismo para clasificar un STEMI más que para establecer un diagnóstico en urgencias.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico Weill Cornell de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que este estudio de pacientes no seleccionados proporciona una imagen más real de lo que sucede en urgencias. “La cuestión de los IM en urgencias es mucho más complicada de lo que parece en algunos registros que excluyen el shock o la intubación, por eso me gusta el hecho de que ofrezca una imagen mucho más amplia de la diversidad de cosas que suceden en una sala de urgencias y que influyen en tiempos de activación más lentos,” dijo.

A pesar de adoptar otros indicadores para una práctica óptima, el Dr. McCabe y sus colegas aseguran que “los tiempos puerta a activación siguen siendo determinantes para los tiempos puerta a balón.” En lugar de centrarnos en la atención extra-hospitalaria y en las redes de centros que reciben STEMI, “es importantísmo prestar especial atención al intervalo de tiempo que transcurre entre el triaje y el diagnóstico para poder establecer consistentemente un tratamiento tiempo a reperfusion más corto,” aseguran.

Aunque la “magnitud del tiempo puerta a balón visto con el uso de ECG prehospitalarios en nuestro registro coincide en varios puntos con los datos de otros grandes registros,” no tenemos mucha información sobre el uso de escáneres por TC previos a una PCI (intervención coronaria percutánea) primaria, comentan los investigadores. En la mayoría de los casos, los escáneres por TC se usaron para descartar otros diagnósticos y “en raras ocasiones alteraron la atención médica prestada,” añaden.

El Caso de los ECG Prehospitalarios

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. McCabe dijo que los datos sugieren que “el proceso de determinar quién ha sufrido un STEMI y quién no, no siempre es siempre una cuestión de blanco o negro tal y como ya se ha dicho en alguna occasion, y puede ser todo un desafío para los primeros respondedores así como para aquellos que se encuentran en urgencias intentando determinar quién tiene una oclusión causante y, por lo tanto, un STEMI y quién, en cambio, solo es un paciente de alto riesgo, o quién solo presenta un cuadro de dolor torácico que, al final, no precisará una angioplastia de urgencia.”

Como los tiempos D2B suelen ser “bastante buenos,” continuo, todo el proceso “funciona muy bien.” Lo que merece más atención de ahora en adelante, añadió, es dedicar más recursos al intervalo que transcurrre entre el triaje y el diagnóstico y non a pacientes que ya sabemos han sufrido un cuadro de STEMI.

Segmentar todo el proceso en pequeñas secciones es clave para acortar, todavía más, los tiempos D2B, según el Dr. J. Lee Garvey, del Centro Médico Carolinas (Charlotte, Carolina del Norte). “Yo creo que los hospitales se beneficiarían si elaborasen un mapa detallado de sus procesos, que podrían usar para estudiar cuáles son sus posibilidades de mejora, si las hay,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “Cuanto más atención prestas a los detalles de un proceso con el que trabajas, más oportunidades tienes de identificar todo aquello que necesita mejorar…y quitar pequeños elementos de cada proceso significa que, al final, eso se traduce en añadir muchos minutos.”

Debido a la pequeña naturaleza del estudio, el Dr. Moses dijo que los resultados deberían de confirmarse en un grupo más amplio. Pero el mensaje que refuerza esta base de datos, concluyó, es que “los ECG prehospitalarios son importantes y deberían de ser el estándar de cuidados,” aunque también advirtió que siempre ha habido dificultades a la hora de intentar ponerlos en práctica de manera uniforme.

Detalles del Estudio

Los pacientes con tiempos puerta a activación > 20 minutos eran más jóvenes, propensos a someterse a un escáner por TC en urgencias y menos propensos a ser trasladados en ambulancia, a someterse a un ECG prehospitalario y a presentar una lesión causante.

Fuente:

McCabe JM, Armstrong EJ, Hoffmayer KS, et al. Impact of door-to-activation time on door-to-balloon time in primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. McCabe y Garvey no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific y Cordis.

Artículos Relacionados:

• Several Factors Behind False-Positive STEMI Activations
• Most Cath Lab Activations by Emergency Personnel for Suspected STEMI Appropriate
• Reducing D2B Time Alone Not Enough to Improve Overall STEMI Care