El Tipo de Hipertensión Pulmonar Predice el Resultado TAVR y Podría Ayudar a Seleccionar los Candidatos

A la hora de seleccionar pacientes para ser sometidos a TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), estratificar a aquellos con hipertensión pulmonar (HP) según la presentación hemodinámica puede predecir con mayor precisión la respuesta al tratamiento agudo y la mortalidad a un año, según un estudio publicado en Internet el pasado 8 de julio de 2015 en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Los hallazgos son relevantes a nivel clínico ya que la HP se ha descrito en hasta el 42% de los pacientes sometidos a TAVR, tal y como aseguran el Dr. Lutz Buellesfeld, del Hospital Universitario de Berna (Suiza) y sus colegas.

Los investigadores analizaron a 433 pacientes (media de edad, 82.4 años) sometidos a TAVR sometidos a una cateterización cardíaca derecha preoperatoria en su centro entre agosto de 2007 y diciembre de 2012. Tres cuartas partes de los pacientes presentaban HP y fueron clasificados atendiendo a la presión diastólica final VI en grupo postcapilar (> 15 mm Hg; n = 269) y precapilar (≤ 15 mm Hg; n = 56). Por último, los pacientes postacapilares fueron agrupados en subgrupos aislados (n = 220) y combinados (n = 49) dependiendo de si la presión diastólica era normal (< 7 mm Hg) o alta (≥ 7 mm Hg).

Comparado con el grupo asilado y aquel sin HP, los pacientes con HP combinada y precapilar fueron más propensos a padecer FA (fibrilación auricular) y a obtener puntuaciones más altas de riesgo quirúrgico. Aquellos con cualquier tipo de HP fueron más sintomáticos según el estado funcional de la NYHA que aquellos sin dicha complicación. Además, los pacientes de los grupos aislado y combinado presentaban áreas de la válvula aórtica más pequeñas que los pacientes sin HP, y los pacientes de los grupos combinado y precapilar una peor función VD e índices más altos de regurgitación tricúspide.

La mayoría de pacientes fueron sometidos a una TAVR transfemoral; solo el 14% se sometieron a una PCI programada o concomitante.

La HP Combinada se Asoció a Peores Resultados

No se observó diferencia alguna en la mortalidad entre los distintos grupos a los 30 días, pero sí una cierta tendencia hacia una mayor mortalidad cardíaca en pacientes con HP precapilar frente a aquellos sin HP (CRI-cociente de riesgos instantáneos 5.11; IC del 95% 0.99-26.35). Al cabo de un año, los pacientes con HP tenían una mayor mortalidad, a nivel general, que aquellos pacientes sin dicha patología (del 19.7% frente al 10.3%), una diferencia notable incluso después de hacer los correspondientes ajustes (CRI 1.95;IC del 95% 1.01-3.76).

Cuando los pacientes fueron estratificados en 4 subgrupos hemodinámicos, solo aquellos con HP postcapilar combinada arrojaron un mayor riesgo de resultados adversos que los pacientes sin HP (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos Ajustados al cabo de 1 Año frente a Sin HP

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Además, al cabo de un año, más pacientes del subgrupo precapilar y combinado mantuvieron una clase funcional NYHA más alta (> II) que aquellos con HP aislada o sin HP.

Refinando la Estratificación del Riesgo

“Este estudio sugiere que la estratificación de la HP atendiendo a la presentación hemodinámica es útil para la estratificación del riesgo de pacientes con estenosis aórtica severa que están siendo considerados para ser sometidos a una intervención TAVR,” aseguran el Dr. Buellesfeld y sus colegas que advierten que semejante división también predice la respuesta al tratamiento.

“Este estudio también plantea dudas sobre el tratamiento más adecuado de aquellos pacientes con HP postcapilar y precapilar combinada,” aseguran. “En la actualidad, la base del tratamiento de la HP de lado izquierdo es tratar la causa subyacente. No obstante, en este estudio, observamos peores resultados en pacientes con HP combinada post-TAVR.” Necesitamos investigar para determinar si un tratamiento más individualizado con agentes vasodilatadores pulmonares podría mejorar los resultados, aseguran.

En una entrevista con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Hospital del Sagrado Corazón de Montréal (Montréal, Canadá), dijo que los hallazgos mejorarán su forma de valorar los riesgos en estos pacientes de ahora en adelante. “Esto está refinando y ajustando el debate,” dijo. “No solemos ser tan precisos…esto va a guiar el debate de si deberíamos, o no, intervenir a pacientes de riesgo alto y de si deberíamos, o no, hacer primero una valvuloplastia.”

No obstante, el Dr. Généreux se centró en la imagen general. “Si el paciente es joven y sigue teniendo una buena calidad de vida, yo realizaría la TAVR porque, en mi opinión, solucionaríamos el problema,” dijo. “La mayoría de las veces, el pronóstico de un paciente se ve condicionado por la enfermedad pulmonar o por esta hipertensión pulmonar. No obstante, si el paciente va a vivir entre 5 y 7 años con este problema, entonces sí nos interesa reducir el índice de hospitalizaciones y mejorar los síntomas.” Añadió, no obstante, que es necesario llevar a cabo un meticuloso análisis riesgos-beneficios para minimizar los episodios adversos.

No Todos los Mecanismos de HP se asociaron al Resultado

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Danny Dvir, del Hospital San Pablo (Vancouver, Canadá), dijo que la presión pulmonar es una comorbilidad habitual en candidatos TAVR, algo que todos reconocen como un riesgo. “Uno de los retos de evaluar el efecto de la presión pulmonar sobre los resultados clínicos es el hecho de que la hipertensión pulmonar no es una única enfermedad con un mecanismo específico. La hipertensión pulmonar es heterogénea y es más bien resultado de numerosos mecanismos distintos,” dijo. “Algunos de estos podrían asociarse a peores resultados pero otros no.”

Como la HP con patrón postcapilar aislado parece asociarse a un mejor pronóstico, “podemos mejorar nuestra valoración de los candidatos a ser sometidos a una TAVR si entendemos mejor su pronóstico,” explicó el Dr. Dvir.

No obstante, señaló, “para obtener los datos necesarios para esta evaluación, los pacientes han de ser sometidos a un estudio cardíaco derecho y la válvula aórtica enferma ha de ser cruzada para poder medir la presión diastólica final VI.” En la práctica contemporánea, los operadores suelen evitar “cruzar la válvula aórtica durante la fase de cribado y no realizan una valoración cardíaca derecha,” concluyó el Dr. Dvir.

Fuente:
O’Sullivan CJ, Wenaweser P, Ceylan O, et al. Effect of pulmonary hypertension hemodynamic presentation on clinical outcomes in patients with severe symptomatic aortic valve stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation: insights from the new proposed pulmonary hypertension classification. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002358.

Declaraciones:

• El Dr. Buellesfeld dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y Medtronic.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios por su labor como consultor y conferenciante para Edwards Lifesciences.
• El Dr. Dvir reports dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y Medtronic

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