El Tratamiento basado en la Isquemia No Altera la Mortalidad en Pacientes Postrevascularizados

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Los pacientes con antecedentes de revascularización con isquemia silenciosa en las imágenes de perfusión miocárdica no necesitan volver a pasar por este proceso, ya que el tratamiento médico arroja índices similares de mortalidad, según un estudio publicado el pasado 16 de abril de 2013 en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Nael Aldweib, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH) y sus colegas analizaron a 6.750 pacientes de su centro con antecedentes de CABG o PCI que se sometieron, en su centro, a una escintigrafía de perfusion miocárdica (EPM) de esfuerzo o de estrés con adenosina entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007. Los pacientes asintomáticos con isquemia (n = 769) fueron aleatorizados a reibir tratamiento médico (n = 654) o una nueva revascularización (n = 115). La puntuación de la propensión se utilizó para compensar la selección de tratamiento no aleatorizado.

En 5.7 años de seguimiento, hubo 142 muertes. La mortalidad del grupo que recibió el tratamiento médico fue del 18.3% frente al 19.1% del grupo que volvió a ser revascularizado (P = 0.84). En un subsiguiente análisis que utilizó puntuación de la propensión, no se observó relación alguna entre una nueva revascularización y la supervivencia frente al tratamiento médico, según varios modelos estadísticos (tabla 1).

Tabla 1. Análisis: Supervivencia (Revascularización frente a Tratamiento Médico)

Abreviaturas: CPH: riesgos proporcionales de Cox; CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Ninguna variable de imágenes, incluida la severidad de la isquemia, se asoció a la mortalidad. Los factores asociados a la mortalidad fueron la edad y la hipercolesterolemia.

“En este estudio basado en EPM, nuestro datos no hallaron evidencia alguna de que repetir la revascularización confiera beneficios sobre la supervivencia, ni siquiera en pacientes con isquemia inducible,” concluyen los autores. “Si las respuestas terapéuticas invasivas en cascada no alteran la supervivencia ni en presencia de la isquemia, es difícil de justificar utilizando la EPM para investigar a pacientes asintomáticos post-revascularización.” Aseguran, también, que la EPM rutinaria en semejantes pacientes se considera, hoy en día de una “adecuación indeterminada.”

Se Ponen en Duda los Criterios de Uso Adecuado

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. David J. Maron, de la Facultad de Medicina de la Universidad Vanderbilt (Nashville, TN) y la Dra. Judith S. Hochman, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY), coinciden en que el estudio “avala la postura de que repetir la revascularización en pacientes asintomáticos postrevascularizados no mejora la supervivencia,” y añaden que los resultados ponen en duda la utilidad de los actuales criterios de uso adecuado que recomiendan pruebas de esfuerzo postrevascularización más de 5 años después de la CABG pero que reflejan incertidumbre por dichas pruebas dentro del citado período de tiempo para pacientes CABG y dentro de cualquier tiempo tras la PCI.

También advierten que el ensayo fue un estudio observacional de un único centro que no puede justificarse por factores de confusión no calibrados a pesar de la puntuación de la propensión y de los métodos estadísticos utilizados.

En particular, “un notable hallazgo de este estudio es que, a pesar del sesgo de selección, los resultados ajustados y no ajustados no fueron superiores a los de aquellos seleccionados para ser revascularizados,” aseguran los Dres. Maron y Hochman.

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Hitinder S. Gurm, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), dijo que el estudio era “muy importante,” advirtiendo que “anteriores trabajos (algunos del mismo centro) sugieren que los pacientes con hallazgos anómalos en la prueba de esfuerzo tras la CABG (y un cuerpo más pequeño sugestivo tras la PCI) tienen peores resultados. Esto se ha utilizado para debatir el tratamiento de la isquemia asintomática en este grupo así como para seleccionar pruebas de esfuerzo para los pronósticos. No hay ningún ensayo controlado aleatorizado que avale esto y este estudio, aunque pequeño, sugiere que esta suposición probablemente no sea cierta.”

Los Pacientes Asintomáticos son una ‘Pendiente Resbaladiza’

El Dr. Gurm dijo que aunque la población del presente estudio sea asintomática, los resultados avalan los del ensayo COURAGE, que no reveló beneficio adicional alguno de la PCI sobre solo el tratamiento médico en pacientes con EAC estable.

El principal investigador del ensayo COURAGE, Dr. William E. Boden, del Centro Médico de Veteranos Albany Stratton (Albany, NY), estuvo de acuerdo, y advirtió que el presente estudio es “en cierta forma consistente” con el subanálisis COURAGE de pacientes con isquemia silenciosa.

“Yo diría que el presente estudio refuerza el hecho de que no movemos en una pendiente resbaladiza cuando tenemos pacientes asintomáticos,” dijo el Dr. Boden a TCTMD en una entrevista telefónica. “Hemos de tener mucho cuidado y ser muy selectivos a la hora de decidir a quién revascularizamos. No debemos revascularizar a pacientes con isquemia moderada minima o leve, o incluso sin isquemia alguna. No obstante, en presencia de isquemia severa, yo personalmente creo que la revascularización está plenamente justificada.”

El Dr. Boden añadió que “es un poco decepcionante que en este grupo de pacientes con antecedentes de revascularización cque tenían isquemia demostrable, no hubiera ninguna mejora de los resultados comparado con solo el tratamiento médico.”

Al final, dijo que los resultados avalan los criterios de uso adecuado existentes.

“En contra de la opionión de mis colegas, siempre he estado en contra de las pruebas de esfuerzo en pacientes asintomáticos,” concluyó el Dr. Gurm. “A mi modo de ver este estudio refuerza dicha práctica.”

Detalles del Estudio

Hubo algunas diferencias en las características basales entre los pacientes sometidos a revascularización repetida y aquellos que se sometieron a tratamiento médico. Los pacientes que se sometieron a revascularización post-EPM tenían una frecuencia cardíaca máxima y un producto frecuencia-presión más altos durante la prueba de esfuerzo, probablemente por una mayor frecuencia de la prueba de esfuerzo en este grupo. El grupo revascularizado también fue más propenso a presentar antecedentes de AIT, fibrilación auricular, embolismo pulmonar, una menor capacidad en esfuerzo y una mayor carga isquémica total.

El tiempo transcurrido entre la anterior revascularización y la EPM índice en pacientes a tratamiento médico fue similar al de aquellos derivado para ser revascularizados (5.4 años frente a 5.0 años; P = 0.18).

 

---

Fuentes:
1. Aldweib N, Negishi K, Hachamovitch R, et al. Impact of repeat myocardial revascularization on outcome in patients with silent ischemia after previous revascularization. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1616-1623.

2. Maron DJ, Hochman JS. Revascularization for silent ischemia? Another piece of the puzzle. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1624-1625.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Aldweib, Maron, Gurm y Boden no declararon conflicto de interés alguno
• El Dr. Hochman dijo haber sido consultor de GlaxoSmithKline.

 

Artículos Relacionados:

COURAGE Substudy Shows PCI Plus Medical Therapy Reduces Ischemia

• Some Patients Get Inappropriate Nuclear Stress Tests