El Tratamiento en un Centro STEMI Potencia los Resultados de las Paradas Cardíacas

Los pacientes reanimados después de entrar en parada cardíaca extra-hospitalaria, son, probablemente, más propensos a lograr buenos resultados neurológicos si reciben tratamiento en un centro totalmente capacitado para la realización de PCI (intervenciones coronarias percutáneas), según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 14 de junio de 2015, previo a su edición impresa en el American Heart Journal.

El Dr. Bryn E. Mumma, de la Facultad de Medicina de la Universidad California (Sacramento, CA) y sus colegas analizaron a 7.725 pacientes (media de edad 67 años; el 58% varones) reanimados tras entrar en parada cardíaca extra-hospitalaria en California en 2011; los datos se recopilaron de la base de datos de la Oficina estatal de California para la Planificación y el Desarrollo Sanitarios.

Aproximadamente 2/3 partes (n = 5.202) de los pacientes fueron tratados de un cuadro de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), incluidos 3.340 en centros con, al menos, 40 casos de paradas cardíacas extra-hospitalarias al año, el 24.2% de los cuales con buena recuperación neurológica.

Según el análisis multivariado, la buena recuperación neurológica fue mayor en pacientes tratados en centros STEMI con un volumen de 40 casos o más al año (CP-cociente de probabilidades 1.35; IC del 95% 1.13-1.62), así como en centros con menos de 40 casos al año (CP 1.71; IC del 95% 1.42-2.07) que en pacientes tratados en centros no STEMI. 

Estas diferencias se mantuvieron después de ajustar por la edad, la raza, el género, la etnicidad, el tipo de seguro, el ritmo de parada ventricular, el tamaño del hospital, la designación del centro de trauma y el estado de formación. Además, una mayor edad se asoció a menos probabilidades de una buena recuperación neurológica, observándose tendencias similares aunque irrelevantes asociadas al género femenino y al tratamiento en centros de trauma nivel 1 ó 2. El ritmo de parada ventricular se asoció a una mayor probabilidad de tener una buena recuperación (tabla 1).

Tabla 1. Análisis Multivariable: Factores Asociados a una Buena Recuperación Neurológica

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Pudo comprobarse que a mayor volumen hospitalario de pacientes reanimados menos probabilidad de buena recuperación neurológica, si bien esta diferencia no se mantuvo cuando el hospital atípico con el volumen más alto de pacientes fue retirado del análisis.

El uso de la hipotermia fue bajo entre los centros STEMI, con independencia de si tenían un volumen de 40 o más casos al año (6.3%) o menos de 40 (7.8%), así como entre los centros no STEMI (1.7%). Los índices de cateterización cardíaca fueron del 22.0%, 27.1% y 4.8%, respectivamente.

“Las posibles causas de esta baja utilización podrían incluir ser consciente o estar de acuerdo con los datos que avalan estas intervenciones, con la percepción de un mal pronóstico por parte de los pacientes, con la falta de protocolos organizados o bien con preocupaciones en torno a la información facilitada sobre los resultados de las cateterizaciones cardíacas,” aseguran el Dr. Mumma y sus colegas.

Confuso Aunque Válido

“Los hallazgos son interesantes aunque al estudio le falta cierto detalle clínico que nos gustaría haber visto para poder entender lo que están observando,” dijo el Dr. Harlan M. Krumholz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), en comunicación por email con TCTMD. “Si esto es cierto, más que pensar que necesitamos regionalizar la atención sanitaria, me gustaría entender el mecanismo. ¿Cómo se logran los mejores resultados?, ¿pueden lograrlos los centros no STEMI?, o  quizá, ¿hay intervenciones que se realizan mejor en el contexto de un volumen alto?”

Asimismo, el Dr. Christopher Granger, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el estudio es “muy confuso” por lo que pidió cautela a la hora de interpretar los datos. “Por ejemplo, digamos que tenemos un paciente que entra en parada cardíaca extra-hospitalaria y que lo llevan a un centro PCI y que, durante el traslado en ambulancia, éste entra, otra vez, en parada, por lo que optan por llevarlo al hospital más próximo…. Este tipo de información no está recogida, del todo, en estas bases de datos,” dijo. “Quizá haya motivos por los que la gente acude a un centro no PCI que expliquen, parcialmente, los peores resultados, otros motivos distintos del tratamiento que reciben.”

El Dr. Jeffrey W. Moses, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia/Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el estudio se basó en datos administrativos, “estamos viendo el problema a kilómetros de distancia…es imposible aislar los componentes que posibilitaron una mejor recuperación. Plantea muchas preguntas a medida que va ofreciendo respuestas.”

Pero la clave, según el Dr. Granger, es que el estudio “avala, en cierto modo, la idea de que a los pacientes parece que les va mejor cuando son trasladados a centros STEMI cuando entran en paradas cardíacas extra-hospitalarias. Creo que esto tiene todo el sentido y, además, coincide con lo que apuntan nuestras directrices.”

Además, dijo que el estudio avala la necesidad de contar con sistemas regionales para el manejo  de pacientes que entran en paradas cardíacas extra-hospitalarias, que debería de incluir el tratamiento en centros STEMI.

Mumma BE, Diercks DB, Wilson MD, Holmes JF. Association between treatment at an ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) center and neurologic recovery following out-of-hospital cardiac arrest. Am Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está esponsorizado por el Centro Nacional de Ciencias Translacionales Avanzadas.
• El Dr. Mumma dijo haber recibido una subvención del Instituto Nacional norteramericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• El Dr. Granger dijo haber recibido financiación del Proyecto Rescate Cardíaco de la Fundación Medtronic.
• Los Dres. Krumholz y Moses no declararon conflicto de interés alguno.

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