El Tratamiento Endovascular de los Aneurismas Intracraneales sin Rotura es relativamente Seguro y Eficaz
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La terapia endovascular es viable y relativamente segura para muchos aneurismas intracraneales asintomáticos sin rotura, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 30 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Stroke. No obstante, el riesgo de fallos o complicaciones derivadas de esta intervención aumenta con determinados tamaños y morfologías del aneurisma, siendo la selección de pacientes, importante, según los autores.
Investigadores dirigidos por el Dr. Toshiyuki Fujinaka, de la Universidad de Osaka (Suita, Japón), analizaron los resultados asociados a 4.767 aneurismas intracraneales asintomáticos sin rotura y tratados mediante abordaje endovascular. La cohorte se derivó de 2 registros japoneses: JR-NET (122 centros neurointervencionistas, 2005-2006) y JR-NET2 (150 centros neurointervencionistas, 2007-2009).
Del 45.2% de los aneurismas programados para embolización, todos fueron tratados mediante embolización intrasacular con espirales. Las restantes lesiones recibieron tratamiento adyuvante, incluido remodelado con balón, catéteres dobles y colocación de stents. Los stents intracraneales, que no se aprobaron en Japón hasta 2010, solo se utilizaron el 1.1% de los casos.
La Terapia Endovascular es Altamente Exitosa
Al final, la terapia endovascular tuvo éxito en el 97.9% de los casos, descendiendo el índice de fracaso cuanto mayor era el diámetro del aneurisma (P = 0.003). No hubo diferencia alguna en los índices de fracaso entre los aneurismas localizados en la circulación anterior y aquellos localizados en la posterior (2.2% frente al 1.9%). Los resultados radiográficos inmediatos de los aneurismas tratados con éxito revelaron que el 57.7% estaban completamente taponados, el 31.9% tenía cuellos residuales, el 10.0% domos residuales y el 0.4% oclusiones no previstas de la arteria principal. El índice de aneurismas residuales mostró una cierta tendencia a descender anualmente (P = 0.03).
Los episodios adversos secundarios a la intervención ocurrieron en el 9.1% de los pacientes, aunque solo el 23% de estos obtuvieron peores puntuaciones en la escala modificada Rankin a los 30 días. Hubo complicaciones hemorrágicas e isquémicas intracraneales tras el 2.0% y 4.6% de las intervenciones, respectivamente. En particular, 65 aneurismas se rompieron durante la intervención aunque solo 5 después de la misma.
Las complicaciones isquémicas fueron más frecuentes en aneurimas más grandes (≥ 10 mm) si bien las hemorrágicas fueron más frecuentes en aneurismas más pequeños (< 3 mm) (P < 0.001 para ambos). También los índices de complicaciones fueron más bajos para los aneurismas localizados en la circulación anterior que para los localizados en la posterior (8.3% frente al 11.2%; P = 0.005). Además, los índices de complicaciones fueron más bajos en aneurismas < 10 mm de diámetro con cuellos favorables frente a anchos (6.4% frente al 9.7%; P < 0.001).
A los 30 días, los índices de morbilidad (definida como un deterioro de la puntuación de la escala modificada Rankin > 0) y mortalidad secundarias a la intervención fueron del 2.12% y 0.31%, respectivamente. Trece muertes se acompañaron de complicaciones hemorrágicas (10 roturas de aneurisma, 2 disecciones y 1 perforación), si bien 1 estuvo provocada por una oclusión de rama. Ninguna muerte se asoció a patología sistémica alguna.
Los Datos de Registro Ayudan
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el estudio ofrece información útil. “No tenemos muchos datos buenos sobre los resultados en lo que a la terapia endovascular se refiere,” observó.
“La historia natural de estos aneurismas no está muy clara,” advirtió el Dr. Meyers. “Podría ser que el riesgo de sufrir un aneurisma no sea tan grande y por eso el tratamiento deba tener mucho éxito y ser de riesgo bajo. Este estudio ofrece puntos de datos extra de un registro bastante amplio que muestra lo ocurrido a casi 5.000 pacientes que se sometieron al tratamiento.”
No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Pascal M. Jabbour, de los Hospitales Universitarios Jefferson (Philadelphia, PA), dijo que los datos japoneses dan poca información nueva. Aunque el índice total de complicaciones es un poco alto, dijo, la morbilidad y mortalidad actuales coinciden con lo descrito por la literatura médica. También confirma lo dicho por el extenso Estudio Internacional de Aneurismas Intracraneales sin Rotura (ISUIA) que revela índices bajos de rotura entre aneurismas pequeños, así como por otros estudios que relacionan a este subgrupo con índices más altos de complicaciones.
No obstante, dijo, los neurocirujanos no creen el valor de corte propuesto por el ISUIA de 7 mm, por debajo del cual los aneurismas localizados en la circulación solo pueden verse. “La mitad de los aneurismas rotos que solemos ver son < 7 mm,” aseguró el Dr. Jabbour. “Y con la ARM (angiografía por resonancia magnética) y la ATC (angiografía por tomografía computerizada) cada vez detectamos aneurismas más pequeños, por eso, en nuestra práctica, el umbral a tratar son 5 mm. Aunque esta no es una cifra absoluta. Depende de factores de riesgo tales como el tabaquismo, los antecedentes familiares de aneurismas y los antecedentes de aneurismas rotos.”
No Trates si No Puedes Vencer la Historia Natural
Para el Dr. Jabbour, lo más importante que podemos extraer del estudio es su advertencia de ser prudentes a la hora tratar aneurismas muy pequeños. “Si no somos capaces de vencer la historia natural de la enfermedad, no deberíamos de ofrecer tratamiento,” explicó. Lamentablemente, añadió, a algunos pacientes con aneurismas diminutos les preocupan tanto las consecuencias graves que tiene una rotura que ignoran este consejo sobre un cociente riesgo-beneficio desfavorable y demandan tratamiento.
Limitando la aplicabilidad de los resultados japoneses a la práctica contemporánea de EE.UU., advirtió el Dr. Jabbour, es el hecho de que la mayoría de pacientes fueron sometidos a una embolización con coils asistida por balón y no a asistida por stents o a un desvío del flujo. De hecho, advirtió, el dispositivo desviador de flujo Pipeline (Covidien, Mansfield, MA) representa casi el 30% de todas las intervenciones endovasculares que se realizan en EE.UU.
El Dr. Meyers advirtió que aunque los especialistas endovasculares japoneses suelen tener mucha experiencia, en EE.UU. terapia endovascular por muchos especialistas con distintos grados de formación ha sido una “gran preocupación.” Situación que puede provocar una peor habilidad técnica y una cuetionable selección de pacientes, añadió.
El Dr. Jabbour estuvo totalmente de acuerdo. Como, en EE.UU., muchos médicos tienen formación endovascular básica, “cualquier pequeño hospital comunitario les contrata, lo que se traduce en que hay centros que realizan entre 10 y 15 intervenciones al año. Por eso tenemos índices más altos de complicaciones.”
Entre tanto, se están llevando a cabo importantes investigaciones sobre marcadores inflamatorios y otras formas de poder discriminar qué aneurismas se romperán y cuáles no, concluyó el Dr. Jabbour, aunque, todavía, ninguno ha sido validado para uso clínico.
Detalles del Estudio
En total, el 80.0% de los aneurismas se localizaron en la circulación anterior y el 20.0% en la circulación posterior. En lo que al diámetro máximo se refiere, la mayoría de los aneurismas estaban dentro del rango de 5 mm a 9 mm (51.9%). En los extremos, sin embargo, el 12.0% tenía diámetros máximos de 10 mm a 19 mm, el 0.7% > 20 mm y el 2.5% diámetros < 3 mm. Entre los aneurismas con diámetros < 10 mm, el 43.6% presentaba cuellos estrechos y el 53.4% cuellos anchos.
Fuente:
Shigematsu T, Fujinaka T, Yoshimine T, et al. Endovascular therapy for asymptomatic unruptured intracranial aneurysms: JR-NET and JR-NET2 findings. Stroke. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Fujinaka no hizo declaración alguna sobre posibles conflictos de interés.
- El Dr. Jabbour dijo ser consultor de Codman Neurovascular y Covidien.
- El Dr. Meyers no declaró conflicto de interés alguno.
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